蒋春红，张研

医联体、医共体等层级机构联合是当前分级诊疗制度建设的主要政策靶点，医联体在全国范围内，尤其是在县域内已广泛实施。医联体是以二、三级医院为龙头，联合基层医疗服务机构，致力于构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式［1］。医联体纵向整合期望使成员单位资源共享，各司其职［2］，从外部环境上改变两级医生的服务供给行为。但在现实情况中，医生对医联体模式的政策认知和政策目标行为有一定距离，行为变化是一个循序渐进的过程。开展医联体对医院、医生均有影响，在考虑医联体模式对整个体系供给效率提升的同时，也应重视其对医生自身的影响。医联体模式下的一系列制度变化影响医生的工作状态、绩效考核、经济收入、社交和专业能力等，进而影响医生提供医疗服务的质量、效率，甚至是离职倾向。当前研究多关注医联体模式的直接影响，如转诊行为、服务协作以及转诊通道等，对于模式变化下医生的工作状态的影响研究较少。本研究从县级医院医生的角度，剖析医联体模式下医生个体工作状态的变化。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017年4—7月，采用整群抽样的方法，选取湖北省分级诊疗开展较早的宜城市人民医院、宜城市中医院、当阳市人民医院、当阳市中医院各临床科室具有1年以上工作经历的临床医生为调查对象，排除医技医师、麻醉医师以及退休返聘、临时聘用或借调医生。

宜城市与当阳市同属宜昌市的县级市，分别于2012年、2013年开展分级诊疗制度，2015年确定建立医联体，采用信息化支撑下的转诊制度、上下联通的技术支援服务，其中宜城市以医疗集团化管理为手段，宜城市人民医院、宜城市中医院、宜城市妇幼保健院3所市直医疗机构通过并购或新建的方式，在每个镇政府所在地建立1所公立卫生院，建立市属公立乡镇卫生院体系，形成以市直医疗机构为主体，公立卫生院为成员，村卫生室为基础的紧密型医疗团体［3］。当阳市医联体类型属于松散型，但其在转诊制度、技术援助等方面政策实施较好。

1.2 研究方法 调查研究对象基本情况，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、月收入、有无编制、从医时间等。

采用医务人员工作状态调查表，描述医联体模式下医生的工作状态的变化，包括工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核以及经济收入5个部分，采用Likert 7点记分法，-5～7分，每点间隔2分，＞2分表示积极影响，0～2分表示影响不明显，＜0分表示消极影响。采用LIANG［4］修订的离职倾向量表评价调查对象当前的离职倾向，该量表共3个条目，采用7点计分法，从“非常不同意”到“非常同意”，依次计为1～7分。得分越高，离职倾向越明显。

1.3 统计学方法 采用EpiData建立数据库并录入，使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料的分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共发放问卷210份，回收200份，有效问卷181份，有效回收率为86.2%。181名调查对象中，男128名（70.7%），女53名（29.3%）；年龄≤29岁35名（19.3%），30～39岁77名（42.6%），40～49岁61名（33.7%），≥50岁8名（4.4%）；已婚151名（83.4%），未婚30名（16.6%）；学历为本科以下31名（17.1%），本科143名（79.0%），本科以上7名（3.9%）；未定职称17名（9.4%），初级职称59名（32.6%），中级职称71名（39.2%），高级职称34名（18.8%）；月收入＜4 000元127名（70.2%），4 000～7 000元44名（24.3%），＞7 000元10名（5.5%）；有编制143名（79.0%），无编制38名（21.0%）；平均从医时间为13.2年。2.2 医生工作状态 医生工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核、经济收入评分分别为（1.77±2.63）、（2.37±2.63）、（2.79±2.85）、（1.15±2.39）、（0.82±2.08）分。医生认为，医联体模式下，人际关系和专业素质以积极影响为主，对工作压力、绩效考核、经济收入影响不明显（见表1）。

2.3 不同人口学特征的医生工作状态评价 不同性别、月收入的医生医联体开展后工作状态变化比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄的医生工作压力、绩效考核和经济收入评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），人际关系、专业素质评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中≥50岁的医生人际关系评分低于＜50岁者，专业素质评分低于＜39岁者，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同婚姻状况的医生工作压力、人际关系、绩效考核、经济收入评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），未婚者专业素质评分高于已婚者，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同学历的医生工作压力、经济收入评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），人际关系、专业素质、绩效考核评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中本科及本科以上学历的医生人际关系评分高于本科以下学历者，本科以上学历的医生专业素质评分高于本科以下学历者，绩效考核评分高于本科及本科以下学历者，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同职称的医生人际关系、经济收入评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），工作压力、专业素质、绩效考核评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，中级职称的医生工作压力、绩效考核评分低于初级职称者，中高级职称者专业素质评分低于初级职称者，差异有统计学意义（P＜0.05）。无编制的医生工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核以及经济收入评分高于有编制者，非紧密型医联体内的医生工作压力、人际关系、专业素质、经济收入评分低于紧密型医联体内者，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 医联体模式下医生工作状态评价〔n（%），n=181〕Table 1 Doctor's performance evaluation under medical treatment partnership system

表3 对工作状态不同影响程度的医生离职倾向评分比较（± s，分，n=181）Table 3 Comparison of turnover intention of doctors with different work status

表3 对工作状态不同影响程度的医生离职倾向评分比较（± s，分，n=181）Table 3 Comparison of turnover intention of doctors with different work status

工作影响 例数 离职倾向 F值 P值工作压力 4.686 0.010消极影响 11 3.97±1.64影响不明显 88 2.63±1.39积极影响 82 2.94±1.40人际关系 3.184 0.044消极影响 8 4.04±2.15影响不明显 67 2.70±1.40积极影响 106 2.86±1.37专业素质 2.629 0.075消极影响 9 3.63±2.02影响不明显 62 2.59±1.40积极影响 110 2.94±1.38绩效考核 0.188 0.829消极影响 18 2.89±1.91影响不明显 106 2.80±1.40积极影响 57 2.94±1.35经济收入 3.286 0.040消极影响 11 3.76±2.06影响不明显 130 2.71±1.30积极影响 40 3.06±1.59

2.4 工作状态与离职倾向的关系 认为对专业素质、绩效考核有不同影响的医生离职倾向评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。认为对工作压力、人际关系、经济收入有不同影响的医生离职倾向评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，认为对工作压力、人际关系影响不明显和积极影响的医生离职倾向评分低于认为有消极影响者，认为对经济收入影响不明显的医生离职倾向评分低于认为有消极影响者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 县级医院医生对开展医联体总体持积极态度 从总的评价来看，县级医院医生认为医联体的开展，拓展了人际关系，提高了专业素质，并认为增加了工作量，降低了个人经济收入，但变化并不明显。在县级医院的主体带领作用下，医联体完成了造血式的带动发展。一方面，主体医院派出精英骨干，开展基层医疗机构的指导与管理，协助基层提高医疗服务水平，同时接受成员单位进行进修工作，帮助乡镇卫生院培养人才。医生在这种人员互通的新环境中，相对于以前只专注于本医院发展的封闭环境，必定会拓展自己的人际关系。另一方面，分级诊疗、双向转诊的进一步落实，使主体医院缓解了接诊压力，从而使自身的优势得到更好地发挥，同时节省出更多的时间来研究疑难杂症，将更多的精力投入疑难杂症诊疗中，充分提高了自身的专业素质，但增加了自己的工作量。同时，成员单位医疗资源共享使主体单位在接收上转患者时保证了患者医疗服务的连续性，避免重复检查，不仅可提高患者的就诊满意度，也是对县级医生服务能力的锻炼。但是，县级医院医生总体认为医联体对绩效考核（1.15分）以及经济收入（0.82分）有消极影响。主体单位在与成员单位进行医疗合作的过程中，转变了当前县级医院独大的格局，提倡基层首诊与双向转诊，势必会减少部分基础疾病的业务量，同时连续性服务的提供，检查结果互认也会减少县级住院服务的检查量，从而影响医生的绩效考核，县级医生出现收入降低的风险［5］。服务协作可以减少重复服务，缩短县级医生的诊疗周期，从而使医生能在相同的时间内接收更多的患者，这样的现象是医联体提倡的，但同时减少医生给转诊患者的服务供给量，影响到医生的个体收入，带来了消极影响。3.2 不同人口学特征的医生对医联体模式下工作状态的评价存在差异 年轻医生正处于寻求职业成长的阶段，乐于尝试新事物，因此相对于年长的医生而言会更积极地参与医联体的改革来提高自身的专业素质，结识更多的基层医生以求更多的转诊病员，进而对医联体工作认同感较高［6］，而高龄医生已从医多年，固有的工作模式以及长期对基层医疗机构的不认可，进而导致其对医联体下的人际关系与专业素质评分低于年轻医生。同时高年资医生收入受服务量的影响比青年医生更明显，所以医联体下的业务变化对高年资医生的收入影响更突出。在学历分布上，医院常对学历高的医生给予较高的重视，作为医院的核心成员，在医联体的实施过程中，自我实现和对外学习交流的机会相对较多，由此可以极大地提高自身的专业素质，但反过来看，这种现象也更加拉开了高低学历者之间的差距。在职称分布上，对于高职称医生而言，医联体的双向转诊意味着自己将接受更多病情复杂的患者，由此会加重自身的工作难度，工作压力相对于低职称医生更大。其次，低职称医生由于在工作年限上短于高职称医生，人际圈较小，巨大的改革会迅速扩大自己的人脉，而对高职称医生影响却很小。在绩效考核方面，医院在对医生实行绩效考核过程中，存在着许多难以量化的关键绩效领域，例如普通门诊医生医治60例患者所带来的效益可能远不及心内科医生所医治的3例患者［7］。此外，现在医生的考评制度要求既重视临床，又重视科研［8］，高职称医生很少有多余的时间投入其中，这些绩效考核制度中的问题都是可能造成高职称医生绩效考核评分降低。松散型医联体成员单位名义上资源互通，其实多强调大医院的帮扶角色，资源如何互通、利益如何分配，并无明确的规则和要求。但在编制的分布上，无编制的医生对其影响评价更高，这可能与医生对岗位工作的预期不同引起的。在两市不同的医联体类型方面，表现出紧密型医联体在各项上的评分均明显高于松散型，这说明紧密型医联体对医生的影响更为深刻，且都是积极的。紧密型医联体在人、财、物方面统一调配，经济利益一体化，能有效地配置资源，特别是在减轻工作压力、减轻绩效考核压力和增加经济收入方面。紧密型医联体有明确的分级诊疗实施细则，很少出现松散型医联体在双向转诊中因乡镇卫生院工资水平不高而导致的患者截留等问题。此外，宜城市医疗集团市直主体单位在扶持基层医疗机构过程中，会从医院业务收入中提取一定数额的资金作为集团发展基金，为成员单位的建设提供支持，从而提高了县级医院医生的收入；紧密型医联体通过组建医疗集团，将主体单位与成员单位紧密联系在一起，并通过调整医保政策信息平台建设等方式给县级医生诊疗带来了极大的便利，提高了服务质量，缩短了诊疗周期，因此紧密型医联体医生相对于松散型考核压力和工作压力较小。

表2 不同人口学特征的医生工作状态评价比较（±s，分，n=181）Table 2 Comparison of doctor's performance evaluation under different demographic characteristics

表2 不同人口学特征的医生工作状态评价比较（±s，分，n=181）Table 2 Comparison of doctor's performance evaluation under different demographic characteristics

人口学特征 例数 工作压力 人际关系 专业素质 绩效考核 经济收入性别男128 1.72±2.64 2.28±2.61 2.69±2.87 1.08±2.45 0.78±2.11女53 1.89±2.63 2.58±2.71 3.04±2.82 1.32±2.23 0.92±2.06 t值 -0.390 -0.704 -0.751 -0.621 -0.419 P值 0.697 0.482 0.454 0.536 0.676年龄（岁）≤ 29 35 1.94±2.57 2.51±2.61 3.46±2.75 1.51±2.48 1.29±2.33 30～39 77 1.97±2.59 2.44±2.47 3.03±2.78 1.06±2.22 0.62±1.71 40～49 61 1.52±2.74 2.57±2.83 2.38±2.92 1.25±2.59 1.02±2.36≥ 50 8 0.88±2.70 -0.50±1.07 0.75±2.55 -0.38±1.15 -0.75±1.16 F值 0.685 3.476 2.678 1.434 2.562 P值 0.562 0.017 0.049 0.234 0.056婚姻状况已婚 151 1.73±2.66 2.34±2.67 2.60±2.83 1.11±2.34 0.73±2.05未婚 30 1.97±2.54 2.53±2.50 3.77±2.82 1.37±2.63 1.30±2.26 t值 -0.451 -0.370 -2.072 -0.545 -1.373 P值 0.652 0.712 0.040 0.586 0.171学历本科以下 31 1.03±2.44 1.35±2.55 1.87±3.01 0.52±2.06 0.55±2.11本科 143 1.90±2.62 2.52±2.58 2.90±2.79 1.19±2.32 0.81±2.01本科以上 7 2.29±3.55 3.86±3.08 4.57±2.51 3.14±3.93 2.57±3.21 F值 1.540 3.749 3.160 3.651 2.789 P值 0.217 0.025 0.045 0.028 0.064职称未定职称 17 2.35±2.55 3.29±2.81 3.71±2.97 1.82±2.98 1.82±2.81初级职称 59 2.44±2.68 2.69±2.51 3.75±2.61 1.75±2.38 0.98±2.16中级职称 71 1.13±2.51 2.07±2.59 2.07±2.73 0.56±2.12 0.49±1.71高级职称 34 1.65±2.60 1.97±2.78 2.18±2.95 1.01±2.39 0.74±2.18 F值 3.094 1.577 5.159 3.265 2.065 P值 0.028 0.197 0.002 0.023 0.107月收入（元）＜4 000 127 1.69±2.67 2.45±0.24 2.94±0.26 1.13±0.21 0.90±0.19 4 000～7 000 44 1.75±2.46 1.91±0.38 2.23±0.41 1.27±0.37 0.52±0.27＞7 000 10 2.80±2.97 3.40±0.83 3.4±0.93 0.8±0.73 1.20±0.89 F值 0.819 1.502 1.258 0.167 0.697 P值 0.443 0.226 0.287 0.847 0.499编制有143 1.53±2.60 2.03±2.56 2.45±2.81 0.87±2.22 0.60±1.91无38 2.66±2.61 3.63±2.56 4.08±2.69 2.21±2.72 1.66±2.50 t值 -2.374 -3.416 -3.215 -2.804 -2.426 P值 0.019 0.001 0.002 0.007 0.019医联体模式紧密型 102 2.46±2.86 3.23±2.77 3.39±2.74 1.62±2.56 1.15±2.43非紧密型 79 0.87±2.01 1.27±1.97 2.01±2.82 0.54±2.01 0.41±1.45 t值 4.391 5.553 3.316 3.163 2.552 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.002 0.012

3.3 医联体总体评价与离职倾向的关系 本研究发现，离职倾向与医联体的实施对医生工作压力、人际关系和经济收入的影响有关，认为医联体带来积极影响的医生离职倾向偏低。有效调动医生工作积极性是增强县级医院主体地位，带领区域内整体服务能力提高不可或缺的因素，医生的离职会对整个组织带来负面效应［9］。认为医联体的实施增加工作压力的医生离职倾向最严重，这可能与工作方式转变带来的不适应感有关，巨大的工作压力会使医生产生心理和生理上的症状，由此产生的职业倦怠会增强医生的离职倾向；同样表现在人际关系和经济收入上，因为医联体要求上下级医生加强服务协作，增加了人际关系的复杂性，不理想的人际关系会减少医生与同事的交往，从而对现处的工作环境感到厌倦而选择逃避；在经济收入上，医联体倾向于县级医院向下转诊患者，提倡基层首诊，存在服务量下降的空间与风险，所以相应会影响医生的个人收入，毫无疑问，医生会倾向于选择其他能满足自身需求的新工作。因此，医院管理者应在医联体的实施中注意上述因素的负面影响，减轻医生的工作压力，注重医生的人际交往，制定出合理的分配制度，减少导致医生产生离职倾向的危险因素。

3.4 改善绩效考核制度，完善薪酬分配体系推动医联体转型医联体是整个体系服务供给模式的转变，相应地也要求医院绩效考核体系从传统的个人工作量考核向系统的服务价值转变，医联体模式后的考核应考虑医联体下的业务变化，在绩效工资和津贴补贴中应该体现两级的服务协作以及转诊价值。县级医院的考核要兼顾社会效益与经济效益，转变传统简单化的考核标准，针对各科室服务的疾病严重程度，与基层机构的协作程度、连续性服务提供的深度等具有系统收益的服务为考核点。也就是说，对医生考核应考虑医联体开展后的服务量的变化，医生个体服务量下降了，但整个体系的服务效率提高了，费用降低了，其绩效应该增加，要体现出医生服务协作的社会价值，只有这样才能激励医生转诊并提供连续性的服务，从而推动医联体的整体发展。另一方面紧密型医联体在影响上比松散型医联体更有效，建议加快推动松散型医联体向紧密型转型，改变政府干预的方式，使其职能转向为引导医疗集团的组建，扩大其放权程度，使主体医院得到人、财、物分配的主导权。同时对医联体内各级医院的职责进行明确规范，例如颁布分级诊疗实施细则，明确疾病的双向转诊指征，从而改变历史上遗留的诸如恶性竞争的问题，构建真正的利益共同体。加快医疗信息平台的建设，在县域医疗联合体内推广电子病历和一卡通系统，实现信息交流与共享，提高卫生资源的利用效率，推动医联体改革的纵深发展。

医联体是政府推动分级诊疗的制度靶点，对于促进上下协作，恢复县域三级服务网络有积极作用，但制度的实施以及作用靶点在于县级医生服务供给行为的转变。本研究发现，医联体政策对医生工作状态的影响有限，制度建设当前仍停留在制度层面，尤其是松散型医联体建设，难以改变医生的供给行为。导致这一现象的主要原因在于当前对于医联体的配套政策实施进展不同，但本研究未能纳入考量。如有更为严格的考核制度，相应的县乡利益分配制度等的开展将极大影响医生的行为，进而实现分级诊疗的目的。

作者贡献：蒋春红进行研究的实施与可行性分析、数据收集和整理、统计学处理；张研进行文章的构思与设计，撰写论文，进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；蒋春红、张研进行结果的分析与解释。

本文无利益冲突。