黄斐斐，陈丽华，张雯，李凡

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，气流受限进行性发展，导致患者肺功能逐渐下降。COPD的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗，COPD全球倡议（GOLD）2016版提出将肺康复作为COPD的一线非药物治疗方法［1］。COPD急性加重（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者医疗费用的主要支出部分［2］。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。目前，关于患者COPD稳定期进行肺康复的研究较多，肺康复效果得到广泛认同，但AECOPD患者住院期间即开始肺康复干预的研究较少［3-4］。本研究对老年AECOPD住院患者开展早期肺康复干预的可行性及疗效进行探讨。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄60～90岁；（2）第一诊断符合AECOPD诊断标准［2］，或同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施；（3）能配合运动训练、呼吸训练、超短波治疗、肺功能检查。排除标准：（1）有呼吸训练、运动训练和超短波治疗禁忌证；（2）需要机械通气治疗；（3）存在不稳定心绞痛、近期心肌梗死、认知功能障碍、充血性心力衰竭、明显肝功能和肾功能异常、血液系统恶性疾病及其他系统恶性肿瘤、残疾性脑卒中、肺性脑病；（4）主观拒绝参加疗效观察。选取2015年3月—2017年3月在上海市第五康复医院老年医学科住院的AECOPD患者120例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，每组各60例。本研究已取得研究对象同意，且均签署知情同意书。

1.2 干预方法 两组均给予抗炎、祛痰、平喘、氧疗等常规治疗，并发放AECOPD肺康复宣传资料。住院期间根据患者血气分析，若存在动脉氧分压（PaO2）≤55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或动脉氧饱和度（SaO2）≤88%；PaO2为55～60 mm Hg或SaO2＜89%，并伴有肺动脉高压、红细胞增多症（血细胞比容＞0.55），给予鼻导管低流量吸氧，氧流量1.0～2.0 L/min，吸氧时间＞15 h/d的控制性氧疗。出院前复查血气分析，若仍存在以上情况，要求长期家庭氧疗。根据患者AECOPD病情严重程度，给予抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）等。干预组于入院第1周内开始肺康复，直至出院，电话指导继续肺康复干预4周。具体干预方法如下。

1.2.1 肺康复宣教并制定康复治疗计划 入院第1周给予放松训练、踝泵运动训练、超短波治疗，第2周开始进行呼吸训练、其他运动训练及超短波治疗，出院后电话指导继续肺康复干预4周。

1.2.2 放松训练 住院期间给予被动放松训练，（1）胸廓放松训练：患者取仰卧位，治疗师一手放于肩下，手腕固定肩关节，另一手放置于骨盆处，使患者上半身向上活动；（2）肋间肌松动训练：患者取仰卧位，治疗师一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相邻肋骨处固定，在呼气时捻揉，吸气时去除压迫，放松进行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋间进行伸张，增加肋椎关节的可动性。训练2次/d。

1.2.3 呼吸训练 （1）缩唇呼吸：保证吸气时用鼻缓慢吸气，放松腹肌，然后缩唇缓慢呼气，以加强呼吸肌的活动，增加膈肌的活动能力；锻炼过程中保证呼气流速能使距离口唇15～20 cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不至熄灭为度；要求呼气时像吹口哨样缓慢呼气4～6 s，呼气时缩唇程度由患者自行调整，勿过大或过小，尽量保证一致。（2）腹式呼吸：可取卧、坐、立位练习，以吸鼓呼缩的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩。吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起。20 min/次，2次/d，训练过程中出现气急呼吸困难时可中止训练。呼吸要点：呼气时间应是吸气时间的2～5倍。

1.2.4 运动训练 住院期间给予仰卧位有氧运动，（1）踝泵运动：嘱患者缓慢进行踝关节跖屈、背伸，用力时呼气，放松时吸气，左右交叉训练，必要时给予抗阻，10个/组，2组/d；（2）直腿抬高运动：嘱患者直腿缓慢抬高，用力时呼气，放松时吸气，左右交叉训练，必要给予抗阻，10个/组，2组/d；（3）下肢运动体操：股四头肌拉伸，将脚拉到臀部前直至大腿有拉伸感，保持20 s，重复3次；腘绳肌伸展，把脚放于某物上，身体慢慢向前倾斜，直至大腿后部有拉伸感，保持20 s，重复3次；（4）步行训练：采用助行器支撑下步行，减少患者自身能量消耗，循序渐进，当患者主观感受改良Borg评分［5］达到3～5分即可（早期步行速度和时间无具体标准，主要依据患者的主观感受）。

1.2.5 超短波治疗 应用日本丸高UWM-02型脉冲超短波治疗仪进行胸部治疗，频率27.12 MHz，输出功率50 W，电极20 cm×29 cm。胸背部对置，间隙2～3 cm，微热量，5次/周，20 min/次，疗程 1～2周。

1.2.6 康复训练强度的基本规则 训练强度以呼吸和心率增快达一定程度为限，运动中观察心率、呼吸频率及经皮指末氧饱和度的变化，一般心率控制在每分钟增加10～20次，最高不超过130次/min，呼吸频率最高控制不超过30次/min，经皮指末氧饱和度不低于90%，患者主观感受改良Borg评分为3～5分。如超过上述限度，可停止训练10 min，恢复至平静状态。训练因人而异，循序渐进。运动前后及时休息、吸氧。锻炼中注意保暖，防止产生诱因加重病情。

1.3 评价指标

1.3.1 肺功能 住院期间，患者AECOPD病情控制、能够顺利安全完成肺功能检测时，采用肺功能仪（型号MasterScope，德国耶格公司）检测用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气末容积（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）。出院6个月后通过电话预约患者门诊复诊，复测以上指标。检测过程中，嘱患者尽可能含紧，避免漏气；尽可能配合操作者的口令做呼气和吸气动作；FVC和FEV1取3次理想曲线中的最大值。

1.3.2 改良呼吸困难指数（mMRC）分级评估、COPD评估测试（CAT）、改良Borg评分 患者于入院当日，通过询问患者及家属，完成mMRC分级评估、CAT、改良Borg评分评定，出院6个月后通过电话预约患者复诊，再次评定以上问卷。

1.3.3 6 min步行距离（6MWD） 住院期间，患者经医生和康复治疗师评估后，进行6MWD测定。在病区室内平坦、防滑的地面取一条50 m长的走道，两端各设置醒目标志，患者沿直线尽可能快速行走，6 min后立刻停止，测量步行距离。测试全程监测指末氧饱和度，一般心率控制最高不超过130次/min，呼吸频率最高不超过30次/min，经皮指末氧饱和度不低于90%，一旦发生超过上述限度及患者主观感受改良Borg评分5分以上立即停止，及时回病房吸氧及休息。出院6个月后通过电话预约患者复诊，再次测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，患者年龄、体质指数（BMI）、CAT评分、改良Borg评分、6MWD等计量资料以（x ±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验；性别为计数资料，两组间比较采用χ2检验；肺功能指标以M（P25，P75）表示，GOLD肺功能分级、mMRC分级等有序资料，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 随访6个月内，对照组1例因再次AECOPD感染死亡，2例发生心肌梗死、肿瘤等其他严重疾病，其他原因脱落4例；干预组10例患者由于对康复治疗无意愿坚持中断康复，1例患者创伤骨折无法继续肺康复，3例发生心肌梗死、肿瘤等其他严重疾病，其他原因脱落3例。最终完成研究共96例患者，其中干预组43例，对照组53例。两组性别、年龄、BMI、GOLD肺功能分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 肺功能比较 两组住院时及6个月后FVC、FEV1、FEV1%比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组6个月后FVC、FEV1、FEV1%较住院时下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组6个月后FVC较住院时下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；6个月后FEV1、FEV1%与住院时比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 mMRC分级比较 两组住院时、6个月后mMRC分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组6个月后mMRC分级较住院时恶化，差异有统计学意义（P＜0.05）；而干预组6个月后mMRC分级与住院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

注：BMI=体质指数，GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡议；a为χ2值，b为t值，余检验统计量值为Z值

表2 两组肺功能指标比较Table 2 Comparison of pulmonary function parameters between the two groups

表3 两组mMRC分级评估比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the mMRC score between the two groups

2.4 CAT评分、改良Borg评分、6MWD比较 两组住院时CAT评分、改良Borg评分、6MWD比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；6个月后，干预组CAT评分、改良Borg评分低于对照组，6MWD大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组6个月后改良Borg评分与住院时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；6个月后CAT评分高于住院时，6MWD小于住院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组6个月后CAT评分、改良Borg评分低于住院时，6MWD大于住院时，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组CAT评分、改良Borg评分、6MWD比较（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

表4 两组CAT评分、改良Borg评分、6MWD比较（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

注：CAT=慢性阻塞性肺疾病评估测试，6MWD=6 min步行距离

组别 例数 CAT评分（分） 改良Borg评分（分） 6MWD（m）住院时 6个月后 t配对值 P值 住院时 6个月后 t配对值 P值 住院时 6个月后 t配对值 P值对照组 53 23.7±6.1 25.1±5.8 -4.915 ＜0.001 5.2±0.9 5.2±1.0 0.331 0.742 228±75 203±77 5.350 ＜0.001干预组 43 22.7±5.7 19.5±5.7 8.624 ＜0.001 5.4±1.0 3.9±1.2 12.050 ＜0.001 222±73 270±79 -11.921 ＜0.001 t值 0.810 4.722 -0.873 5.645 0.396 -4.187 P 值 0.420 ＜0.001 0.285 ＜0.001 0.693 ＜0.001

3 讨论

急性加重是COPD自然病程发展的常见事件，尽管急性加重的诊断是基于患者的呼吸系统症状，但由于急性加重期的系统炎性反应、氧化应激、缺氧、激素药物应用等原因，也伴发多种系统症状，包括肌无力、呼吸困难、运动耐力下降等；这些不利影响又进一步损害机体功能和运动耐力，甚至加重原有症状，形成恶性循环，使患者生活质量下降，病死率增加［6］。有研究表明，COPD患者每年发作3次或3次以上的患者，5年生存率仅为30%［7］。在AECOPD时即开始肺康复干预，有助于打破恶性循环，减轻或逆转其对COPD患者的不良影响，提高活动能力及生活质量，使患者早日恢复至稳定期状态。

本研究选择的肺康复干预包括健康教育、放松训练、呼吸训练、运动训练、超短波治疗。健康教育可使患者了解更全面的COPD及AECOPD知识，提高治疗依从性，促使患者改变不良生活方式［8］，提高自我护理、健康行为能力，从而改善生活质量。在AECOPD住院期间选择超短波治疗能增强机体巨噬细胞吞噬功能及免疫功能，促进支气管及其周围组织修复，改善患者肺通气功能［9］。有研究表明，超短波治疗后AECOPD患者血清白介素（IL）-8、IL-1β、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）水平降低，气道炎症减轻［10-11］。本研究通过改善呼吸方式的呼吸训练提高患者呼吸肌功能、促进排痰、改善肺组织气体交换，降低呼吸频率，增加潮气量，从而促进改善呼吸困难症状，提高患者活动耐量。在运动训练中，从低强度开始，注重患者感受，以患者能耐受为原则，循序渐进，逐渐增大，不追求极量运动。在住院康复过程中，干预组仅有3例患者出现指末氧饱和度下降，最低为81%；2例出现心动过速。经吸氧和休息后恢复至康复前状态，无严重不良事件发生，表明这一康复方案安全可行。为推进患者出院后继续肺康复训练，本研究院外肺康复训练项目简单、安全、易行，患者经过住院10～21 d的住院期间训练也形成了一定的习惯。

肺功能是诊断和评估COPD严重程度的金标准。目前国内外关于肺康复的多项随机对照研究均表明，肺康复前后患者肺功能均无显著性差异［12-13］，本研究结果与其一致，可能与COPD患者气道阻力不完全可逆、疾病进程进行性发展、干预时间短、老年患者随年龄增加导致肺功能逐渐下降明显等因素有关。尽管如此，本研究发现干预组FEV1、FEV1%较对照组的下降趋势减慢，尚需更大样本研究证实。

mMRC分级和CAT是GOLD 2016版推荐的评估COPD患者呼吸困难、症状和生活质量的重要指标［1］，改良Borg评分也是评估患者呼吸困难或自我感觉劳累程度的常用量表。mMRC采用5分制评价患者在步行或上楼时引起呼吸困难的活动强度，在COPD患者评估中可重复性、真实性好，与肺功能水平相关［14］。CAT通过咳嗽、咳痰、胸闷、活动能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8个问题评估患者症状及生活质量。改良Borg评分由患者对其呼吸困难的症状给出0～10分的评分，分值越大则表示呼吸困难症状越严重。该表简易经济，患者识字与否皆适用。本研究两组患者6个月后mMRC分级无显著差异，可能与mMRC分级为半定量指标，量表等级偏少，出院后6个月内患者肺功能水平变化不明显有关。两组患者6个月后改良Borg评分存在显著差异，虽然患者肺功能改善不明显，但是对呼吸困难的主观感受存在明显差异，经过肺康复干预患者对呼吸困难感受得到改善。干预组6个月CAT评分优于对照组，表明通过早期肺康复干预，在改善AECOPD的呼吸困难症状的同时提高了患者生活质量。

6MWD试验是评估患者运动能力的重要指标，常用于评估医疗干预对中重度心脏或肺疾病患者的影响。目前，关于6MWD最小显著差异值的报道不尽相同。PUHAN等［15］认为，对功能障碍相对严重的COPD患者35 m的6MWD变化值应被定为最小显著差异值。本研究入组的患者均为中、重度COPD患者，干预组患者6个月内6MWD改善距离近50 m。

综上所述，对老年AECOPD住院患者实施以呼吸训练、运动训练等早期肺康复干预，安全有效，可提升患者对呼吸困难的主观感受，提高生活质量和运动能力。当前，临床对AECOPD患者对注重药物治疗，患者及家属对肺康复认识不足，出院后依从性欠佳。由于本研究样本量较少，疗程较短，并非多中心研究，干预组患者院外实际康复时间存在长短不一等原因，结论具有一定局限性。今后应扩大样本量，延长规范康复干预时间，加强肺康复宣教，提高患者出院后继续康复的依从性，为患者设定更简单、易坚持的院外康复方案，并与院内康复形成序贯，进一步探讨AECOPD早期实施肺康复干预的安全性和有效性。

作者贡献：黄斐斐、张雯进行文章的构思与设计；陈丽华进行研究的实施与可行性分析、论文的修订；黄斐斐进行数据收集、结果的分析与解释，撰写论文；黄斐斐、陈丽华进行数据整理、统计学处理；李凡负责文章的质量控制及审校；张雯、李凡对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。