高波，赵珊珊，严海风，金敏洁，顾吉，戈园园，陆萍

本研究价值：

本研究立足社区卫生服务中心，在社会人口老龄化日益加剧，以及上海市新一轮社区卫生服务综合改革要求社区卫生服务中心作为医养结合支持平台的背景下，借助上海市医学科学技术情报研究所等机构学者标化价值模型，对社区卫生服务中心能为辖区各类场所养老的老年人可提供的医疗卫生服务项目的直接人力成本进行测算，为社区卫生服务中心与居家及各类养老机构进行医养结合服务结算提供了参考依据，同时也有利于社区卫生服务中心测算医养结合服务相关执行人的绩效，对同行开展医养结合工作有较好的借鉴意义。

近年来，人口老龄化加剧迅猛，预计至2022年中国老年人数量将会增至2.68亿，老龄化水平将从10.3%升至18.5%，相应的老年医疗保障和服务体系建设亟须加快推进［1］。其中，建设中国特色的医养结合服务体系，提供专业有效的医疗照护服务成为共同研究的焦点［2-3］。社区卫生服务中心作为医养结合服务平台和资源整合平台，其对区域老年人提供医疗卫生服务，成为医养结合服务中的重要组成部分。除了对于医养结合服务内容本身的研究，科学的成本测算、相关服务提供机构结算和个人绩效分配，成为医养结合服务能否持续有效运行的关键。

本研究立足上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心，在确定中心在医养结合服务中可提供的医疗卫生服务项目的基础上，通过中心内医养结合服务项目执行人的会议讨论，采集医养结合服务人力成本的构成要素——人力消耗与耗时、技术难度和风险程度，并结合中心人事科提供的中心医务人员薪酬资料，测算各项医养结合服务的人力成本，以期为中心与居家及各类养老机构进行医养结合服务结算，以及中心内人员绩效分配提供依据。

1 材料与方法

医养结合服务人力成本的测算分为人力成本相关资料的采集、科室间相似或相同项目的确认、人力成本的测算3个阶段。各阶段的执行办法如下。

1.1 医养结合服务人力成本相关资料的采集

1.1.1 研究对象 于2018年1—2月，由马陆镇社区卫生服务中心医养结合服务所涉及的科室执行人代表，通过小组会议的形式，分别对各科室所提供的服务项目的人力成本构成要素—人力消耗与耗时、技术难度和风险程度进行填写；由人事科对医养结合服务所涉及的医务人员的2016年和2017年薪酬资料进行采集。

1.1.2 方法 人力成本构成要素的采集，是由各科室内通过小组会议形式讨论填写，各构成要素的填写办法如下：人力消耗与耗时，指完成该服务项目所需的各类医务人员数及操作平均耗时数。填写包括：对执行人的工种和最低职称要求，人数要求，平均耗时。其中，平均耗时不包括等待时间，即无需医务人员参与操作的时间。

技术难度，指由项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素确定的该医疗服务价格项目技术操作相对难易程度。技术难度分为高（表示技术难度较大）、中（表示技术难度适中）、低（表示技术难度小）3个等级，“高”赋值为3，“中”赋值为2，“低”赋值为1。填写时，由各科室执行人代表先比较表中的所有项目，再对各项服务的技术难度等级进行评判，从“高”“中”“低”中选取1个填入对应位置。

风险程度，指依据综合评估操作中患者并发症发生率及产生不良后果严重程度确定的该医疗服务价格项目技术操作相对风险程度。风险程度同样也分为高（表示风险程度较高）、中（表示风险程度适中）、低（表示风险程度小）3个等级，“高”赋值为3，“中”赋值为2，“低”赋值为1。填写时，由各科室执行人代表先比较表中的所有项目，再对各项服务的风险程度等级进行评判，从“高”“中”“低”中选取1个填入对应位置。

不少学生毕业后，在工作或继续攻读硕士学位时，能利用所学的数学建模方法对自己所在研究领域的问题进行科学研究，这充分说明学校数学建模课程的教学模式和教学成果是成功的．

为保证采集质量，各科室内的人力成本构成要素的采集，由项目组核心成员分别参与指导完成，项目组核心成员中，除了业务副院长外，其他成员也参与各自所在科室所涉及医养结合服务项目人力成本要素的填写。

1.2 医养结合服务科室间相似或相同项目的确认 在完成上述资料的采集和审校的基础上，于2018年2月，通过中心项目组核心成员小组会议，讨论确认不同科室间技术难度和风险程度相似或相同的服务项目。

科室间相似或相同项目的确认数量要求如下：除放射科由于仅有2项服务而只确定了1项与其他科室相似或相同项目外，其他每个科室与该科室之外的其他科室相似或相同服务项目均不少于3项。确认过程以全员表决通过为准。

1.3 医养结合服务人力成本的测算 医养结合服务人力成本的测算分为以下4个步骤：第一，计算不考虑服务项目技术难度和风险程度下的各项服务的人力消耗值。根据上海标化价值模型［5］，不考虑技术难度和风险程度下的服务项目人力值（Y0）计算公式为：其中，Xi是各级医院各类医务人员的目标薪酬，Ki是需要的各类医务人员数，T是指操作平均耗时数。工作月×工作日×工作时间按12个月×22 d×6.5 h×60 min计算。

基于执行成本最低原则，本项目中的Xi×Ki取马陆镇社区卫生服务中心在编的各类工种各级职称中的最低目标薪酬值。其中，由于中心仅有非在编康复治疗师，因此，采用非在编人员的最低目标薪酬值作为康复治疗师相应职称中的最低目标薪酬值；全科医生身兼精神科、心理咨询、康复门诊相关工作，因此，涉及精神科医生、心理咨询师、康复医师的薪酬，均参照全科医生的相应薪酬标准。而各类工种各级职称的目标薪酬值，以2016—2017年对应的税前平均年薪为基础，以其两年的平均薪酬作为目标薪酬值。

第二，对各项服务的技术难度和风险程度赋值进行科室间平衡处理。以各科室间相似或相同项目的技术难度和风险程度赋值为基础，借助串联法，计算各科室的技术难度和风险程度的归一化转换因子，并以各科室的归一化转换因子乘以各科室项目的技术难度和风险程度，获得科室间平衡后可比较的技术难度和风险程度值。其中，对于各科室均参与的相同项目，其技术难度和风险程度，以各科室平衡后的技术难度和风险程度值，取科室间的几何平均数作为相同项目的最终技术难度和风险程度值。

第三，确定项目技术难度和风险程度的相对权重（α）。基于专家经验判断，2012年版《全国医疗服务价格项目规范》中综合医疗服务（既包括诊疗类服务，也包括护理类服务）的技术难度和风险程度对Y0的增幅为0～1.5，且在基线项目的技术难度和风险程度最低的情况下，技术难度和风险程度对Y0的增幅为0～1.5［6］。考虑到本次所核算的项目与综合医疗服务的相似性，本研究将“技术难度和风险程度对Y0的增幅”控制为0～1.5，取本次所测算的项目平衡后技术难度和风险程度值的乘积最高值和最低值，令1.5乘以最低值并除以该最高值后，得到平衡后技术难度和风险程度乘积不为最低值时的α；当平衡后技术难度和风险程度的乘积为最低值时，α=0。

第四，计算各项服务的人力成本（Y）。以平衡后技术难度和风险程度乘积的最低值为基线项目，计算各项服务的人力成本。计算公式如下：

1.4 统计学方法 采用Excel 2016进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以M（QR）表示。

2 结果

2.1 资料采集对象的基本情况 医养结合服务人力成本相关资料采集阶段，参与各科室人力消耗与耗时、技术难度、风险程度讨论赋值共20人。其中，男7人，女13人；年龄23～46岁，平均年龄（35.5±6.5）岁；工作年限2～15年，中位数为10（15）年，现单位工作年限1～24年，中位数为6（10）年；学历：高中或中专1人，大专1人，本科17人，硕士1人；全科3人（均为临床医学专业，1人全科医生岗，2人家庭医生组），中医科3人（2人中医学专业，1人中西医临床医学专业；均为中医岗），口腔科2人（均为口腔医学专业，口腔医生），康复科2人（均为康复治疗专业，康复治疗师），护理3人（均为护理专业，护理人员），检验2人（均为检验医学专业，检验医师），放射和功能2人（均为临床医学专业，医技人员），公卫3人（2人预防医学专业，1人公共事业管理专业；均为预防保健人员）；无职称1人，初级职称8人，中级职称9人，副高职称2人。

医养结合服务科室间相似或相同项目确认阶段，参与会议讨论的有中心业务副院长、医务科科长、总护士长、全科医生和护理人员代表等，共6人。其中，男2人，女4人；年龄30～44岁，平均年龄（37.3±5.1）岁；中级职称4人，副高职称2人。

2.2 医养结合服务人力成本测算结果 中心可提供的医养结合服务共572项。其中，收费项目518项，非收费项目54项；纳入医保的项目511项，未纳入医保的项目61项；服务执行人所涉及的科室有全科、中医、口腔、康复、护理、检验、放射和功能科室；所有的服务可服务于各类养老场所的老年人，但有283项服务只能在中心内提供，其他289项服务可上门提供。

经测算，人力成本最低的是挂号费服务，为2.13元；人力成本最高的为牙开窗助萌术（骨内）、阻生牙拔除术（未完全萌出）、阻生牙拔除术（骨性埋藏）、根尖切除术、胸腔闭式引流术，为506.27元。其中，可以向福利院、养老院、社区养老机构、居家的老年人上门提供的服务中，人力成本最低的为贴敷降温，为6.73元；人力成本最高的为血液疟原虫检查，为190.54元。中心医养结合人力成本分布见图1。

3 讨论

3.1 医养结合服务人力成本测算结果的合理性分析 根据2012年版《全国医疗服务价格项目规范》，医疗卫生服务人力价值是基本人力消耗与耗时、技术难度和风险程度的综合体现［6］。在此原则指导下，本研究邀请中心内参与医养结合服务提供的各科室临床工作者参与各项服务基本人力消耗与耗时、技术难度和风险程度的填写，在资料的采集对象、采集过程和测算所采用的方法方面，均有一定的合理性。

图1 576项医养结合服务人力成本分布图Figure 1 Manpower cost distribution of 576 medical and nursing services

首先，在资料的采集对象方面，参加本研究的组员是由专业的临床工作多年的一线医师、管理队伍组成，期间经历了多次的会议讨论、数据采集分析以及校验与核对，参加人员多、耗费时间长、涉及中心的每一项所能提供的服务，而且每项指标由多人参与共同讨论决定。

其次，在资料采集过程方面，从人力消耗与耗时采集的设置（特别需要说明的是，本次人力成本测算并不包含医疗服务提供方的路程成本，即排除了地理位置对医疗服务项目成本核算的影响［9］，所有成本测算也并非凭经验自主定价［10］）、各位参与人仅评价自己所熟悉操作项目的技术难度和风险程度（规避了故意高估自身工作技术难度和风险程度，低估他人工作技术难度和风险程度的可能）、单位时间人力价值的采集，讨论各项服务人力成本相关赋值的严谨性。

再次，在测算方法方面，技术难度和风险程度的归一化方法，参照2012年版《全国医疗服务价格项目规范》系统间技术难度和风险程度的调整方法［6］，测算公式在上海医疗服务价格研究方面有丰富的应用实践［7-8］，为科学核算上海市区域医养结合服务人力成本提供了保障。

在上述基础上，所得到医养结合服务人力成本，基本上体现了现有各项工作对人力的实际消耗，测算结果具有一定的合理性。

3.2 医养结合服务人力成本分布特点分析 本次测算结果显示，多数项目的人力成本在117.48元以内。相关研究表明，老年人对医疗卫生服务的需求主要集中在体检、护理及康复服务等［11-12］，据本研究统计本中心医养结合服务中，与此相关服务的人力成本消耗主要集中在100元范围内且大多可以进行医保支付，除去照护、伙食等总费用将远低于养老院或老年护理机构［13］。

与上海市医疗服务收费项目比较，本次所测算的人力成本较市收费目录高（如静脉输液：市收费12元/次，医养结合人力成本则为23.86元/次），主要是考虑到人力消耗与耗时、技术难度和风险程度，同时结合了中心人事科提供的中心医务人员薪酬资料等综合因素的影响。

3.3 本研究的价值和下一步研究方向 综上所述，本研究为接下来中心与居家及各类养老机构进行医养结合服务的结算提供了合理依据，同时也为当前医改的核心之一即医务人员的绩效分配提供了参考思路。另外，除了中心目前572项服务以外，接下来新增的医疗服务项目可以套用本研究的模型计算其相应的人力成本，具有很强的推广价值。另外，为保证测算结果的准确性，下一步中心将在实践中对人力成本的测算结果进行持续性验证和优化。

作者贡献：高波进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、撰写论文、进行论文的修订；赵珊珊、严海风进行研究的实施与可行性分析；金敏洁进行数据收集；顾吉进行数据整理；戈园园进行统计学处理；陆萍负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。