尹硕淼 ，陈远彬，郑燕婵，杜庆湛，汤伟平，周明娟，林琳*

支气管哮喘为呼吸系统的常见病和多发病之一，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。随着工业化发展和经济水平的不断提高，人们的生活方式逐渐改变，空气污染日益严重，我国支气管哮喘的患病率逐年上升。目前全球约有3亿支气管哮喘患者，而中国约有3 000万［1］，如何早期诊断、早期控制支气管哮喘仍任重道远。

肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查［2］，是临床上对支气管哮喘诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段。常见的用于诊断支气管哮喘的肺功能检查方式包括支气管舒张试验、支气管激发试验和呼气峰值流速（PEF）检测等。肺功能检查对支气管哮喘的诊断意义重大，不同支气管哮喘指南均阐述肺功能检查是不可或缺的诊断依据，但不同指南之间的诊断标准有所差异，且对肺功能检查方式要求程度也有所不同。现对《全球哮喘防治倡议》（GINA）［3］及中国［4］、日本［5］、韩国［6］、英国［7］、印度［8］及西班牙［9］等国家发布的最新支气管哮喘指南中有关支气管舒张试验、支气管激发试验及PEF检测进行归纳总结和分析。

1 不同支气管哮喘指南诊断标准的异同点

2016年版GINA［3］支气管哮喘诊断要点：（1）症状：包括哮鸣音、气促、胸闷及咳嗽等，症状可同时出现，容易变化且轻重程度不一，多于凌晨或病毒感染后加重，运动、过敏及冷空气等均能诱发症状。（2）确诊为可变的呼出气流受限，检查方式主要包括：支气管舒张试验；2周平均PEF昼夜变异率；抗感染治疗4周后肺功能的改善情况；运动激发试验；支气管激发试验（通常用于成年人）等。2014年韩国版支气管哮喘指南［6］中诊断标准与此诊断要点相同。

中国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》［4］支气管哮喘诊断要点：（1）典型的哮喘临床症状和体征：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染或运动等有关；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状可经平喘药物治疗后缓解或者自行缓解。（2）可变气流受限的客观检查：①支气管舒张试验阳性〔吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气末容积（FEV1）占预计值百分比增加（改善率）＞12%，且FEV1绝对值增加＞200 ml〕；②支气管激发试验阳性；③平均PEF昼夜变异率（至少7 d每日PEF昼夜变异率之和/7）＞10%，或PEF周变异率｛（2周内最高PEF-最低PEF）/〔（2周内最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%｝＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任意一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可诊断为支气管哮喘。

2014年日本版成年人支气管哮喘专家共识［5］列出的支气管哮喘诊断要点有：症状、可逆的气道气流受限（支气管舒张试验及PEF检测）、气道高反应（支气管激发试验）、IgE升高、气道炎症（痰及外周血中的嗜酸粒细胞阳离子蛋白及嗜酸粒细胞水平升高），呼出气一氧化氮（FeNO）水平升高并排除其他肺血管疾病。

2015年英国版成年人支气管哮喘指南［7］中对临床指征叙述地较为详细，如临床症状、过敏病史、存在超敏反应或支气管哮喘的家族史、听诊闻及哮鸣音、排除其他疾病以外的低FEV1或PEF及幼时支气管哮喘病史等，这些因素也需考虑；此外，肺功能检查、胸部X线片及过敏原检测等也应纳入范围之内。肺功能检查以支气管舒张试验与呼气峰值流速率（PEFR）为主，如果两者均为阴性，但又怀疑是支气管哮喘，可以做乙酰甲胆碱诱导的支气管激发试验，阳性可以诊断支气管哮喘，但是阴性却不能排除支气管哮喘；其他诸如胸部X线片能够作鉴别诊断，过敏原检查等能提示患者尽可能少暴露于过敏原环境以预防支气管哮喘发作。

2015年印度版支气管哮喘诊治指南［8］中，8个诊断要点被提出，主要是：临床症状、支气管舒张试验、PEFR、支气管激发试验、FeNO、痰嗜酸粒细胞检查、过敏原检测及胸部X线片检查等，其中过敏原检测和胸部X线片检查为非常规检查。

2016年西班牙版支气管哮喘诊治指南［9］中，对于支气管哮喘诊断主要强调4点，即支气管舒张试验、PEFR、FeNO及支气管激发试验。

通过对以上不同支气管哮喘指南的诊断标准进行比较，可见其均提及症状及体征、支气管舒张试验、支气管激发试验及PEF检测等，其中日本版成年人支气管哮喘专家共识［5］增加FeNO、IgE、痰及外周血中的嗜酸细胞阳离子蛋白及嗜酸粒细胞水平等诊断依据；英国版成年人支气管哮喘指南［7］增加胸部X线片、过敏原检测等诊断依据；印度版支气管哮喘诊治指南［8］增加FeNO、痰嗜酸粒细胞、过敏原检测及胸部X线片检查等诊断依据，其中过敏原检测和胸部X线片作为非常规检查；西班牙版支气管哮喘诊治指南［9］增加FeNO作为诊断依据。

2 不同支气管哮喘指南肺功能检查主要内容

肺功能检查在诊断支气管哮喘中的地位举足轻重，其重要性不言而喻。然而不同的支气管哮喘指南对肺功能检查的表述大同小异，不同指南肺功能检查方式主要内容见表1。

3 不同支气管哮喘指南中肺功能检查的重要性比较

3.1 支气管舒张试验 由于支气管舒张试验在诊断支气管哮喘中的地位较高，所以不同指南对于支气管舒张试验的论述大致相同，然而在支气管哮喘诊断标准中，有些指南对支气管舒张试验测量数值标准的描述有细微差异，即“大于”和“大于等于”问题，例如“＞200 ml”“＞12%”及“≥200 ml”“≥12%”，但此并不影响支气管哮喘的诊断，即如果测量数据刚好为“200 ml”“12%”的临界值，则提示患有支气管哮喘的风险增加，仍需继续监测。

2.2 观察组与对照组患儿不同时段NBNA相关指标评分比较 经过不同方式的治疗，观察组患儿治疗后1、2及4周行为能力、被动肌张力等各项NBNA评分均显著高于对照组，不同时段总平均分分别为(36.6±2.5)分、(37.9±2.5)分及(39.5±1.4)分，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 不同指南肺功能检查方式的差异Table 1 Differences of pulmonary function examinations in different guidelines

3.2 支气管激发试验 GINA［3］及韩国版支气管哮喘指南［6］指出支气管激发试验对支气管哮喘诊断虽有中度灵敏度，但是特异度较差，对疑似支气管哮喘患者的初筛检查不建议采用支气管激发试验；还指出由于支气管激发试验采用不同激发药物或方式，因此相应的标准也有不同，如使用标准剂量的乙酰胆碱或组胺后，FEV1较基线下降≥20%；过度通气者，使用高渗氯化钠溶液或甘露醇后，FEV1较基线下降≥15%；运动激发试验时，FEV1较基线下降＞10%，绝对值下降＞200 ml。

英国版成年人支气管哮喘指南［7］指出，如果支气管激发试验结果阳性，提示患支气管哮喘可能；但结果若为阴性，亦不能排除患支气管哮喘的可能，其原因可能是：（1）患者经药物治疗后，病情已得到有效控制；（2）患者有季节性哮喘；（3）患者现处于无症状期。

西班牙版支气管哮喘诊治指南［9］认为支气管激发试验灵敏度高但特异度低，多用于鉴别诊断而非确诊支气管哮喘，甘露醇诱导激发试验的特异度＞9%，因此其对确诊支气管哮喘（尤其是运动性哮喘）更有价值。中国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》［4］则仅提及支气管激发试验是支气管哮喘的诊断依据之一。

印度版支气管哮喘诊治指南［8］则认为支气管激发试验在诊断支气管哮喘的特异度较差，联合支气管舒张试验等检查时特异度较好，而在支气管哮喘急性发作期，该操作具有较大的风险。提出：（1）在诊断支气管哮喘的过程中，支气管激发试验不作为常规的诊查方式（1A）；（2）在肺功能检查提示阴性时，乙酰胆碱激发试验可以作为排除支气管哮喘的一种手段（2A）；（3）气道高反应测试只能在专业机构或科室进行检查操作。日本版成年人支气管哮喘专家共识［5］同样指出支气管激发试验具有一定风险，肺功能减退者应谨慎操作。

各指南中对于支气管激发试验各有论述，多个指南［3，5，8］中提到了支气管激发试验诊断支气管哮喘特异度较差，且风险较大，例如在GINA［3］中提出支气管激发试验适用于成年人，日本版成年人支气管哮喘专家共识［5］认为支气管激发试验有一定风险，印度版支气管哮喘诊治指南［8］明确提出支气管激发试验不是常规的诊查手段。

综上所述，上述指南对支气管激发试验诊断支气管哮喘仍存在一些争议，态度稍偏于保守。

3.3 PEF检测 多个指南［3，7］认为PEF检测在诊断支气管哮喘方面是有意义的，由于峰流速仪比肺功能仪容易操作且方便携带，故更适合患者或其家属监测支气管哮喘的进展或控制情况；但多个指南［4-5，8］也明确提出PEF检测不能替代支气管舒张试验，两者的结合对于诊断或评估支气管哮喘获益会更大。

GINA［3］和英国版成年人支气管哮喘指南［7］均认为，峰流速仪具有两大明显优点：首先，PEF变化能够为多变的气流阻塞提供客观证据；其次，与肺功能仪相比，峰流速仪简便、快速。如果使用峰流速仪多点监测PEF，那么不同时段应使用同一峰流速仪，否则监测数据可能不准确。然而，峰流速仪的缺点也很明显，使用中可存在缺乏规范地操作、读数不严谨、精准性不高等问题。中国《支气管哮喘防治指南（2016年版）》［4］提出PEF检测不能完全替代其他肺功能指标检测，尤其是在气流受限加重时，PEF检测有可能高估或低估气流受限程度。印度版支气管哮喘诊治指南［8］同样认为PEF检测不能互换/代替FEV1的检测（1A），但PEF检测有助于了解支气管哮喘的控制程度，具有重要意义，因为患者自我监测PEF对控制支气管哮喘是有益处的（1A）。日本版成年人支气管哮喘专家共识［5］则认为即使支气管舒张试验阴性，如果在早上未吸入β2-受体激动剂测得的PEF数值和12：00～15：00之间吸入β2-受体激动剂测得的PEF数值比较变异率＞20%，那么支气管哮喘不能排除。

4 小结

通过对不同支气管哮喘指南关于肺功能检查论述的分析，可以看出：不同支气管哮喘指南中关于诊断支气管哮喘的肺功能检查标准大同小异，主要以支气管舒张试验及PEF检测为主，尤其是两者联合使用将更有利于支气管哮喘的诊断和评估，支气管激发试验的地位不如两者的地位高，原因可能在于其安全性比其他两种检查低且风险较大，而且部分指南中提出支气管激发试验灵敏度虽高但是特异度较低，如在《肺功能检查指南（第三部分）—组织胺和乙酰甲胆碱支气管激发试验》［10］中提出：气道高反应性可见于慢性支气管炎及吸烟者等，且部分患者气道高反应性与其近期支气管哮喘发作的严重程度不完全一致。

安全性高的支气管舒张试验较支气管激发试验和PEF检测更为常用，但是许多长期迁延发作的支气管哮喘患者因为气管壁水肿或腺体增生等导致其支气管舒张试验可能无明显改善［11］，所以应避免将其作为诊断支气管哮喘的唯一标准，在所选指南中也有所反映；峰流速仪因为其价格便宜、易于携带及操作方便等原因，所以在指南中所推崇，但是由于峰流速仪多需要由患者或其家属操作，所以操作不规范、读数不严谨或峰流速仪长期使用后不校准导致测量不准等均是其缺点，所以在指南中提出了PEF检测不能代替对FEV1的检测。

作者贡献：尹硕淼、陈远彬、郑燕婵、杜庆湛、汤伟平进行文章的构思与设计，结果的分析与解释；尹硕淼、陈远彬、周明娟、林琳进行研究的实施与可行性分析；尹硕淼撰写论文；陈远彬、周明娟、林琳进行论文的修订；林琳负责文章的质量控制及审校；尹硕淼、林琳对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。