许俊堂

近日，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于心血管疾病患病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处。新闻一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，这个药究竟还要不要吃了？

争议只局限于一级预防

阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防毫无争议，争议只限于一级预防。一级预防包括防止危险因素（如肥胖、高血压、高血脂、糖尿病）出现，防止动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、脑血管病和下肢动脉疾病）的发生、发展及其随后发生的血管事件。

阿司匹林是预防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的药物，只要存在斑块破裂（包括斑块侵蚀）和形成血栓的风险，就应口服阿司匹林。反过来讲，如果不存在斑块破裂的风险或者风险很小，口服阿司匹林就没有用。问题是谁该口服阿司匹林，谁不需要，这就要看心血管事件的风险了，评价风险大小称为危险分层。

现国际上多采用两种危险分层方法，一是欧洲的SCORE评分，再就是美国的10年第一次发生动脉粥样硬化性心血管事件的评分。几乎所有学会发布的指南或者共识一致性地推荐，10年风险超过10%的高危或者极高危患者，应该口服阿司匹林进行一级预防。中低危患者不推荐使用阿司匹林进行一级预防。

哪些人应服阿司匹林

1.高血压患者血压控制好了（<150/90mmHg）以后，如果年龄50岁以上，并且有一个或者一个以上其他危险因素。

2.糖尿病患者50岁以上，有一个或者一个以上其他危险因素。其他危险因素包括早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂紊乱、吸烟和蛋白尿。

3.具备多项（4个或者4个以上）危险因素，如年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常等。

4.高血压和糖尿病同时存在。

5.单个危险因素很严重，如家族性高胆固醇血症、高血压Ⅲ级。

6.高血压伴明显的靶器官损害，如左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平轻度升高等。

中低危患者获益有限

已知的临床试验已经进一步明确了阿司匹林在心血管事件高危人群中一级预防的作用；中、低危患者阿司匹林的获益有限，甚至被潜在的出血风险抵消。临床实际工作中，还应强调各种危险因素的综合管控，如果控制不好，即便中等危险也可以考虑使用阿司匹林进行一级预防。对于出血风险也应常规评估，并采取相应预防出血的措施。

（?注：心血管疾病二级预防，指对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病的復发。）