甄曙光，王晓鹏，乐音子，颜 帅

(1.南京中医药大学苏州附属医院，江苏 苏州 215009)

吴门医派是江苏地区兴起的地域性中医流派，从金元的兴起至明清的繁盛，吴门医派共有医家1400余位，传世著述600余本[1]，开创温病学之先河，形成了“吴中多名医，吴医多著述，温病学说倡自吴医”的特点，在中医历史上留下了浓墨重彩的一笔。

便秘发病率高，据统计我国每年新发的慢传输型便秘患者约250万[2]，长期便秘的患者自身生理和心理上的痛苦及给亲属带来的影响不亚于癌症，甚至在焦虑、抑郁等症状方面表现更甚于癌症患者[3]。因便秘病因不清，尚无1种药物或措施可完全防治便秘并能在临床广泛应用[4]，文献表明中医药在治疗便秘方面积累了丰富的经验[5-6]。名老中医学术经验研究主要采取师承方式，随机对照的研究结果在真实世界中难以实施，且成果推广常常受限[7-8]。基于临床大数据真实世界的研究更符合中医药发展，故课题组收集近3年苏州地区便秘人群详细的中医证候学资料，了解真实世界临床便秘中医证候及探讨当代吴门医派名老中医辨治便秘学术经验，以冀挖掘出具有临床参考价值的信息，利于吴门医家经验和学术思想的继承与创新。

1 资料

1.1 诊断标准

参照罗马Ⅲ诊断标准[9]：诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以下标准，必须符合以下2项或2项以上症状：①至少25%的排便感觉费力；②至少25%的排便为干球或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门、直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法帮助(如用手指辅助排便，盆底支撑排便)；⑥排便次数<3次/周。不用缓泻药几乎没有松软大便；没有足够证据诊断为肠易激综合征。诊断肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome)的条件不充分。诊断前症状出现至少6个月，近3 个月满足以上标准；经电子纤维结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；已行改善饮食增加活动等一般治疗无效。

1.2 纳入标准

符合罗马Ⅲ标准的FC 诊断标准；年龄18～65岁，性别不限；同意参加临床研究的治疗者，并愿意配合临床医师观察；口头或者书面知情同意，研究方案通过苏州市中医医院医学伦理委员审批。

1.3 排除标准

全身性疾病、药物性因素所致继发性便秘；严重心律失常，装有心脏起搏器；有药食过敏史或已知对中药成分过敏者；有精神病或痴呆史；有酗酒史或药物滥用史；不能配合治疗及回访者。

1.4 剔除标准

继发性便秘及功能性便秘属单纯出口梗阻型、混合型者，Bristol大便分型4～7型患者；既往有胃肠道手术史或器质性胃肠道疾病史者；心、肝、肾功能障碍或内分泌代谢疾病患者。

1.5 一般资料

选取2015年6月至2017年6月就诊于苏州市中医医院2位国家级名老中医(其中何焕荣教授641例，龚正丰教授273例)，1位江苏省名中医(江苏省中青年科技领军人才葛惠男院长395例)。门诊的便秘患者有效病历1309例，其中男性患者320例(24.4%)，女性患者989例(75.6%)，平均年龄(46.71±10.83)岁，平均病程(11.42±3.66)个月。

2 方法

2.1 数据收集与处理

依据真实世界科研方法学思想采集与诊疗过程相关的所有信息，基于前期研究基础，应用结构化电子病历采集相关数据，包括患者基本信息(姓名、年龄、性别、婚姻状况、民族等)、就诊信息、望闻问切采集四诊信息、中西医诊断信息、治法方药信息、患者回访及疗效信息等。对筛选出的1309例病历信息进行预处理，字段设置包括姓名、性别、年龄、症状、诊断名称、证候分型、处方信息等，信息录入后以结构代信息方式呈现。数据的规范化处理、范围及标准参考《中医诊断学》[10]《中医症状学研究》[11]，对中医临床诊疗术语进行规范化、标准化。数据核查与清洗、储存与锁定由课题组专职数据监察员进行复核，应用 Microsoft Excel 2016软件，建立中医临床便秘数据库。

2.2 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件以描述性分析、频数分析对所收集的数据进行分析，运用中医临床复杂网络分析系统常使用的Eclipse RCP 技术，以单个复方组成药物作为节点，由连接某 2 个不同药物边的权重表示这 2 种药物在多个复方中被使用的频度， 根据处方配伍网络中的节点度以及节点配伍的权重分布， 可发现处方配伍网络的核心节点及其配伍，同时使用复杂网络发现绘制K-网络核心图发现核心处方、辨证核心要素；点式互信息法分析相关系数发现药组药对、药症关系等信息，在此基础上运用药物关联规则分析，利用Apriori算法挖掘药物间存在的相互关联，使用WEKA等数据挖掘软件对收集病历数据进行关联规则、聚类等分析方法。

3 结果

使用统计软件对3名老中医诊病过程中的症状、诊断、治法、方药、疗效等各方面展开分析挖掘，得到结果从以下几点展开分析。

3.1 便秘中医证型分布

图1显示，吴门医派当代名老中医对便秘辨证分型认识各有千秋，部分存在证型交叉和重复，与中国中医药出版社王永炎主编的《中医内科学》第七版便秘的中医证型分型明显不同且各有侧重。总体来讲，以气虚血瘀证、脾肾阳虚证比例最高，其次是脾虚湿热证，表明便秘病位多责之于脾胃。但受经济发展及地域、气候不同等诸多因素影响，吴门医家认为气虚、阳虚、血瘀证贯穿整个便秘发病过程。脾虚湿热这一证型的完善和补充，充实了便秘中医辨证分型的内容。

图1 便秘患者证型分布图

3.2 核心处方使用情况

图2显示，苏州市中医医院三名吴门医派名老中医治疗便秘采用处方的情况。方剂频次分布中，以临床经验方健脾润肠汤最为多用，其次是消痞汤、通便汤、济川煎，其他较少用，说明健脾润肠汤、消痞汤、通便汤是当代吴门医派名老中医在临床治疗便秘的主要方剂。

图2 便秘患者方剂使用情况比较

3.3 用药频次及药性构成

表1显示，对当代吴门医派名老中医治疗便秘的中药频次进行统计，使用频次≥50的有27味，前5位分别是全当归、炙甘草、生白术、肉苁蓉、枳实。参照单味药的功效，使用频次≥50的27味中药中，补益药、养阴药、理气药、活血化瘀药应用广泛。据药性分析，从侧面反映出现代吴门医派名老中医擅长运用味辛而体润的中药(全当归、藿香、香附、郁李仁、黄芪、桃仁、木香)，与明清时期著名吴门医家叶天士独创的辛润通络法相似。处方用药是名老中医学术经验的精髓所在，某种程度上表明当代吴门名老中医遵循络病理论指导便秘的治疗。

表1 便秘处方应用频次≥50的中药

3.4 遣方用药规律

图3 治疗便秘的核心处方

图3显示苏州市中医医院三位当代吴门医派名老中医治疗便秘的核心处方，从中可以看出，在核心处方中，以生白术、枳实、甘草、白芍等中药为主，由此可推断三位老中医以理气健脾、柔肝通络为治法，以枳术丸为核心方剂加减的治疗思想。

使用Apriori关联规则算法进行深层次分析，得到规则“便秘=1309==>生白术=1177”，即便秘出现的2722诊次中，生白术共使用1977诊次，置信度94%，具有较强的关联性。

表2显示，苏州市中医医院当代吴门医派名老中医治疗便秘病的相关中药关联规则分析情况，表格前5项为药对关联结果，显示最常用的5个药对，即生白术-枳实、杏仁-槟榔、当归-肉苁蓉、升麻-枳壳、栝楼仁-杏仁。表格后3项为多项关联结果，显示元参、麦冬和火麻仁、厚朴、枳壳和大黄、生地、麦冬和玄参为治疗便秘的常用药组。

表2 治疗功能性便秘药组药对结果比较

4 讨论

截至目前，西医治疗功能性便秘尚无特效疗法，治疗方案多集中于各种刺激性泻剂和促进胃肠动力药，其靶点单一，生物反馈因费用较高和患者依从性较差难以普及[12]；骶神经电刺激虽属于微创，但有严格的适应和禁忌症，且需皮下埋植电极，易并发感染[13]。随着肠道菌群被揭开在人类健康中的核心地位，粪菌移植作为创新治疗受到世界范围内的青睐，但由于粪菌移植治疗的性质和机制尚不明确，缺乏长期的安全性评价，对情绪、行为、精神的潜在影响不明，且伴随有各种伦理和监管的争议[14]；严重便秘患者手术治疗存在较大的并发症风险，切除的肠段无法还原，需严格选择适应症且国际尚无标准术式，故临床应用不多[15]。人们对便秘的认识已经过去了千余年，但预防便秘的药物选择仍是临床不得不直面的问题，而中医药在改善便秘的各种症状、调节结肠运动传输功能、促进肠道菌群平衡等方面均显示出良好疗效[16]。历史悠久的中医药作为重要的非物质文化遗产和推广的适宜技术，值得深入研究。基于真实世界的科研范式，目前已成为研究名老中医学术经验的主流，在保证高质量临床数据的同时，采用数据挖掘总结凝练名老中医学术经验，一方面展现出独特的研究层面，一方面为传承中医的方法学提供思路。

针对就诊便秘患者一般资料(性别、年龄、便秘患病时间)进行分析发现，女性患者多于男性患者，且存在便秘患者年轻化趋势，与国外新进文献表明的便秘患病人群流行病学调查结果一致[3]。对就诊1309例功能性便秘患者中医证型进行频次分析结果显示，气虚血瘀证>脾肾阳虚证>脾虚湿热>肝脾不调>肠道实热>气阴两虚>肠道实热>肝肾阴虚等。中医认为便秘的病机多为肠腑传导失司，气虚大肠传导无力，肾虚化气布津力弱，脾虚结肠肌肉无力导致动力失衡，肝气郁滞肠络痉挛大便艰涩[17]。综上，便秘的中医证型尤以气虚便秘为主，与前述流行病学女性(肝阴血不足)患者居多一致。便秘病情易反复亦提示证型混杂，且临床中患者病情往往错综复杂，故不能生搬硬套，仍需准确辨证治疗。

据本次数据挖掘结果，结合三位名老中医访谈笔录发现，当代吴门名老中医临证思路与明清时期吴门医家高度吻合。从用药处方、常用药对药组可以看出，当代吴门医派名老中医辨治便秘注重络病理论。络病学说是中医理论体系的重要组成部分，络病理论揭示出便秘的病位，确证肠络是结肠组织的最终功能结构单位，肠络损伤、肠络失养是导致便秘的根本源泉。清·叶天士所著的《临证指南医案》囊括“初为气结在经，久则血伤入络”“久病入络”“久痛入络”等诸多重要观点。白雅雯等[18]采用关联分析和复杂系统熵聚类等挖掘技术，分析《临证指南医案》中治疗络病处方的用药规律，数据挖掘结果显示，治疗络病处方多用辛味药，临证以辛润通络、辛温通络、行气通络和活血通络等不同治法组方。当代吴门医派现代名老中医擅长运用味辛而体润的中药(全当归、藿香、香附、郁李仁、黄芪、桃仁、木香)，与明清时期著名吴门医家叶天士独创的辛润通络法相似。除此之外，当代吴门名老中医喜用活血化瘀类和温补肾阳类中药。络病的中心环节是络脉，络脉瘀滞、痰瘀互结是“久秘入络”的病理演变过程，提示活血化瘀法在慢性便秘治疗中的重要角色。

本研究选取的全部病例仅来自于苏州市中医医院电子医疗数据，未联合国内三级甲等中医院，在样本数量和地域分布方面仍有不足。限于研究设计方面未能采用结构化电子病历模板，文本数据和信息部分缺失；再者研究性质属于回顾性分析，研究结果为名老中医个人经验总结，不可避免地存在结果偏倚；限于研究时间和人力未能对所有便秘患者进行用药后的随诊，了解用药的临床疗效和安全性，故全文所得结论仅供临床医生临床运用时参考。