谢庆 韩智云 冮顺奎

【摘 要】 痛風是尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。它是一种全身病变，可引起多脏器损害。近年来，其发病率呈上升趋势。通过查阅近年来文献，从经方辨治痛风方面进行总结，以期为临床辨治痛风提供新思路，为实验研究提供新的方向。

【关键词】 痛风；经方；桂枝芍药汤知母汤；白虎加桂枝汤；五苓散；肾气丸；综述

痛风（gout）是尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。其临床特点为高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石及肾脏病变[2]。它是一种全身病变，可引起多脏器损害，累及血管可引起高血压，累及心脏可引起冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），且常伴发高脂血症、糖尿病等，越来越受到医学界的广泛关注。

1 痛风的历史沿革

中医“痛风”一名，首见于元·朱丹溪[3]《格致余论·痛风论》，书中曰：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩所以作痛甚，行于阴也。”在此之前，常将其称为“痹证”“历节病”“脚气病”等。汉·张仲景《金匮要略》[4]中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”“风血相搏”所致，且载有桂枝芍药知母汤等名方。当代名医朱良春根据长期临床实践，将痛风冠以“浊瘀痹”之名[5]。朱良春认为，寒湿侵袭虽为痛风发病的诱因之一，但其主因是湿浊瘀滞内阻，患者多形体丰腴，且有嗜食酒肉之好，故而容易导致痰浊内生，久则成瘀，痹阻筋脉发为本病。

2 研究进展

笔者查阅相关文献，发现今人运用仲景之方辨治痛风，早非局限于此，更有白虎加桂枝汤、五苓散、肾气丸等方之妙用，故从经方辨治痛风方面进行总结，以期为临床辨治痛风提供新思路，为实验研究提供新方向。

2.1 桂枝芍药知母汤 桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》[4]，书中曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本条论述了风湿历节之证治。风湿流注于筋脉关节，气血通行不畅而致关节疼痛。痛久不解则邪气日盛，湿无出路则渐化热伤阴。桂枝芍药知母汤中既有桂枝、附子、麻黄、防风等通阳宣痹、温经散寒、祛风散湿之品，又有知母、芍药之清热养阴之类，再加甘草调和诸药，诸药相伍以表里兼顾，温阳与养阴并举，共奏痹宣经通、热去阴复之效。

何力[6]将90例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用桂枝芍药知母汤加味治疗，对照组采用秋水仙碱、洛索洛芬钠治疗，结果治疗组总有效率为95.56%，优于对照组的84.44%，2组比较，差异有统计学意义

（P < 0.05）；且治疗组理化检测改善方面也优于对照组（P < 0.05）。何晓红等[7]将60例痛风患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组选用桂枝芍药知母汤治疗，对照组予塞来昔布胶囊口服。结果治疗组总有效率为96.3%，优于对照组的76.6%（P < 0.05）。王颂歌[8]将80例痛风性关节炎患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组予以桂枝芍药知母汤加减，对照组予以塞来昔布胶囊口服。结果观察组总有效率为97.5%，对照组总有效率为77.5%。武荣等[9]将80例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组运用桂枝芍药知母汤加减配合针灸治疗，对照组采用常规中药治疗。结果治疗组总有效率为97.5%，优于对照组的85.0%；且治疗后治疗组患者关节肿胀改善程度及血尿酸水平优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。王永辉等[10]研究发现，桂枝芍药知母汤治疗尿酸钠致痛风性关节炎的作用机制可能与降低TLR-2、TLR-4受体及MyD88蛋白表达，增加PPAR-γ、IkB-α表达，抑制核转录因子-κB活化，降低Toll-MyD88信号通路炎性因子表达有关。

2.2 白虎加桂枝汤 白虎加桂枝汤出自《金匮要略·疟病脉证治第四》[4]，书中曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”本条虽为论述温疟之证治，但究其方药配伍，以清内热之白虎汤加发散表寒之桂枝而成，可知其病机为里热炽盛，表有寒邪，诸药配伍则有清热、通络、止痛之功，故临床亦广泛用于治疗痛风。李发枝[11]认为，桂枝芍药知母汤之病机为里热炽盛兼有表邪，加减此方治疗热痹，收效

良好。

宋俊[12]以白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风

30例，临床治愈16例，显效5例，有效5例，无效2例，总有效率为93.33%；且无秋水仙碱之腹痛腹泻的不良反应。傅平等[13]认为，手足痛风性关节炎患者因痹痛日久而常服止痛类西药，易导致胃脘疼痛，脾胃亏虚；又白虎加桂枝汤中多苦寒辛凉之品，内服则加剧脾胃之伤伐之力；故改内服方药为外敷硬膏，治疗手足痛风性关节炎患者

30例，结果总有效率为86.67%，优于采用止痛消炎软膏外敷治疗的对照组。韩庆龙等[14]将80例急性痛风性关节炎发作期患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组选用白虎加桂枝汤加味内服配合黄金膏外敷治疗，对照组口服秋水仙碱及双氯芬酸钠缓释胶囊治疗。结果治疗后，2组尿酸、红细胞沉降率、C-反应蛋白水平较治疗前均有改善，且治疗组尿酸、C-反应蛋白水平改善程度优于对照组（P < 0.05）。王挺挺等[15]将64例急性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组运用白虎加桂枝汤合四妙丸治疗，对照组采用西药治疗。结果治疗组总有效率为93.75%，明显优于对照组的75.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗后治疗组血尿酸、红细胞沉降率、白细胞计数改善程度均优于对照组（P < 0.05）；治疗组未见不良反应。金红兰等[16]实验研究表明，白虎加桂枝汤对大鼠痛风模型有较好的防治作用，其关节及周围组织的K+浓度降低，体征及病理方面均显示关节炎明显改善。

2.3 五苓散 五苓散出自《傷寒论》[17]71条，书中曰：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，可少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”本条论述了太阳病汗之太过而致膀胱气化不利之证治。《金匮要略》[4]中又用来治疗痰饮之下焦饮逆证。虽主症不一，但究其方药配伍，猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿、通利小便，辅以白术健脾以杜绝生痰之源，外加桂枝通阳化气，故可知五苓散之病机为津液运化失常，水湿停聚。从病机出发，辨证运用此方治疗痛风，亦有显效。

金兰花[18]认为，痛风缓解期的根本病机为阳气亏虚，气化不利，阴浊之邪聚于体内，其中尤以脾阳亏虚、痰浊水湿内蕴为主。她运用五苓散加味治疗痛风缓解期脾阳亏虚型患者30例，结果总有效率为90%，优于苯溴马隆对照组的67%，且未见任何不良反应。陈敏庄等[19]认为，目前临床治疗痛风的口服西药及清热燥湿、祛风通络之中药，虽疗效明显，但长期服用不良反应大，脾胃受损严重，运化失司，水湿停聚，更容易导致痛风急性发作，形成恶性循环。他运用五苓散穴位贴敷治疗脾阳亏虚型痛风患者35例，结果显示，治疗后患者临床证候积分低于治疗前，差异有统计学意义

（P < 0.05）。邱红星[20]将70例痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组选用五苓散加味治疗，对照组选用别嘌醇治疗，结果表明，五苓散加味治疗痛风性关节炎疗效确切，远期效果优于别嘌醇。王国栋[21]采用茵陈五苓散辅以吲哚美辛肠溶片治疗痛风性关节炎患者60例，对照组60例口服吲哚美辛肠溶片及别嘌醇片，结果显示，治疗组总有效率为95%，优于对照组的75%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究显示，茵陈五苓散中的6，7-二甲氧基香豆素有显著的镇痛作用[22]。

2.4 肾气丸 肾气丸出自《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》[4]，书中曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本条虽是论治消渴之条文，究其根本，是为论述肾虚阳气衰微，上不能蒸腾津液，下不能化气摄水，以致津液运化失司而致诸多病变。肾气丸于地黄、淮山药、山萸肉滋阴药基础上加附子、桂枝温阳，旨在阴中求阳，微微生火已。张兰[23]认为，痛风性关节炎的病机是肝、脾、肾功能失调，导致痰饮等堆积关节而致疼痛，其加减肾气丸治疗慢性期痛风收效良好。

刘英华[24]认为，老年人脾肾亏虚，气化不利，运用金匮肾气丸和参苓白术散治疗老年慢性痛风性关节炎患者50例，并与别嘌醇用药30例对照比较，结果治疗组总有效率为96%，优于对照组的76.67%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。常兴和等[25]认为，痛风的发病原因是脾肾不足，而尤以肾气不足为其根本。采用加减金匮肾气丸治疗痛风患者56例，结果总有效率达96.5%；且血尿酸水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义

（P < 0.05）。黄刚等[26]将60例痛风性肾病患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组口服别嘌醇治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用金匮肾气丸治疗。结果治疗组总有效率为90.6%，优于对照组的65.6%；且治疗后治疗组肌酐、血尿酸等水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。陆晨[27]认为，痛风性肾病日久则伤及脾肾，以致气化失常。选用济生肾气丸合参苓白术散配合西药治疗痛风性肾病患者21例，对照组20例仅用西药治疗。结果显示，治疗组患者症状、体征等消失快且明显，各项观察指标改善优于对照组（P < 0.05）。

2.5 其他相关经方 笔者在查阅文献时发现，其他经方治疗痛风亦收效良好，如竹叶石膏汤、防己黄芪汤等。吴生元等[28]认为，湿热蕴结型痛风是湿热与阴虚并存的，治宜清热除湿、养阴通络，方选竹叶石膏汤加味，收效良好。亦有实验研究表明，加味竹叶石膏汤具有一定的抗炎作用，其作用机制与抑制炎症细胞因子白细胞介素-1β、Caspase-1产生有关[29]。苏攀[30]认为，痛风性急性关节炎受外感寒湿与体内湿热蕴结的影响，治宜寒热异治、内外分消。将80例痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组选用防己黄芪汤加味内服配合苦参黄柏汤外洗治疗，对照组采用秋水仙碱治疗。结果治疗组优良率为85.0%，远高于对照组的62.5%（P < 0.05）。

3 小 结

经方在辨治痛风方面应用广泛、收效良好，如上述列举之桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤等，亦有未陈述之桂枝茯苓丸等[31-32]。可见经方治疗痛风前景广阔，辨证用之，大有可为，但不同经方之间又有差别，主要体现在临床观察和实验研究两

方面。

关于桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、五苓散、肾气丸的临床观察较多，有力地证明上述经方辨治痛风的实效性，同道中人辨证而用之，大有裨益。而竹叶石膏汤、防己黄芪汤、桂枝茯苓丸的临床观察较少，且有的年代较为久远，后来者可关注于此，观察其效用，以期为临床诊疗提供更多思路。

在此方面，桂枝芍药知母汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤均有解读，在抗炎、止痛方面有所阐述，为进一步研究铺垫了道路。而五苓散、肾气丸、防己黄芪汤、桂枝茯苓丸在辨治痛风的实验研究方面仍是空白，广大临床及基础工作者可以此为突破口，填补空白。

4 参考文献

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：856.

[2] 唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：216-217.

[3] 朱丹溪.格致余论[M].北京：人民卫生出版社，1985：18.

[4] 张仲景.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2015：60，68-71，158，186.

[5] 田华，顾冬梅.朱良春教授治疗痛风性关节炎经验介绍[J].新中医，2010，42（9）：132-133.

[6] 何力.桂枝芍药知母汤加味治疗急性痛风性关节炎45例疗效观察[J].四川中医，2015，33（2）：103-104.

[7] 何晓红，徐侦雄，何羿婷.加味桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎30例[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（19）：326-328.

[8] 王颂歌.加味桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的临床效果观察[J].中国继续医学教育，2015，7（18）：207-208.

[9] 武荣，李平.桂枝芍药知母汤加减配合针灸治疗急性痛风性关节炎的临床效果分析[J].中国医药指南，2016，14（4）：192-192.

[10] 王永辉，房树标，李艳彦，等.基于Toll-MyD88信号通路研究桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的作用机制[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（21）：121-126.

[11] 马玮莉.李发枝教授治疗痹证经验介绍[J].中医学报，2011，26（4）：417-418.

[12] 宋俊.白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风30例体会[J].中医药导报，2005，11（12）：27.

[13] 傅平，胡涛，杨明杰，等.白虎加桂枝汤配方颗粒炼膏外敷治疗手足痛风性关节炎30例[J].中医外治杂志，2016，25（1）：11-12.

[14] 韩庆龙，张高锋，徐峰，等.白虎加桂枝汤加味合金黄膏治疗湿热夹瘀型急性痛风性关节炎临床研

究[J].新中医，2013，45（3）：63-64.

[15] 王挺挺，朱红，张茂华.白虎加桂枝汤合四妙丸治療急性痛风性关节炎疗效分析[J].新中医，2016，48（1）：63-64.

[16] 金红兰，郭瑞新.复方白虎加桂枝汤防治大鼠痛风模型的实验观察[J].深圳中西医结合杂志，2005，15（4）：199-201.

[17] 张仲景.伤寒论[M].北京：中国中医药出版社，2011：54.

[18] 金兰花.五苓散加味治疗痛风缓解期（脾阳亏虚型）临床研究[D].昆明：云南中医学院，2012.

[19] 陈敏庄，方小林，甘嘉亮，等.五苓散穴位敷贴治疗脾阳亏虚型痛风35例[J].河南中医，2017，37（10）：1712-1714.

[20] 邱红星.五苓散加味治疗痛风性关节炎70例临床观察[J].中国药物经济学，2014，9（3）：59-60.

[21] 王国栋.茵陈五苓散治疗痛风性关节炎60例[J].中国中医药现代远程教育，2013，11（4）：94-95.

[22] 蔡小蓉，杨建云，肖炳坤，等.茵陈五苓散的药理及临床研究进展[J].中国临床药理学杂志，2017，33（9）：857-860.

[23] 刘凯旋.张兰教授治疗痛风性关节炎经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学，2016.

[24] 刘英华.健脾补肾、祛湿泄浊法治老年慢性痛风性关节炎50例[J].江西中医药，2009，40（9）：44-45.

[25] 常兴和，门九章，李霞，等.金匮肾气丸治疗痛风的疗效观察[J].世界中西医结合杂志，2014，9（2）：175-176.

[26] 黄刚，叶一萍.金匮肾气丸治疗痛风性肾病疗效评

价[J].中华中医药学刊，2016，35（11）：2808-2810.

[27] 陆晨.中西医结合治疗痛风性肾病21例[J].新疆中医药，2000，18（4）：42-43.

[28] 吴生元，彭江云，万春平，等.健脾渗湿方对高尿酸血症大鼠模型尿酸盐转运蛋白OAT3调控作用的研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：22-25.

[29] 陈艳林，吴生元，徐翔峰，等.加味竹叶石膏汤的抗炎作用及机制分析[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（15）：117-121.

[30] 苏攀.中药内服外洗治疗足踝关节痛风性急性关节炎临床观察[J].中医临床研究，2016，8（19）：83-84.

[31] 康海英.桂枝茯苓丸合五味消毒饮加减治疗痛风的临床研究[J].中药药理与临床，2015，31（2）：99-101.

[32] 李怀民.桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤临证思辨和应用[J].风湿病与关节炎，2017，6（5）：45-47.

收稿日期：2018-01-04；修回日期：2018-02-09