李雨彦 戈 娜 李顺民

(广东省深圳市中医院肾病科，深圳，518033)

叶天士汲取中医多部典籍之精华，临床辨证准确，用药精当，其所著《临证指南医案》至今为后世所借鉴，堪称对前人学术继承与创新的楷模。《临证指南医案》涉及病证86种，收载医案2 000余案。中医内科学指出，痹证是由于风、寒、湿、热等邪气阻塞经络，使肢体筋骨、关节、肌肉发生痛、重、酸，麻，关节屈伸不利、肿胀变形等症的一种疾病，轻者病在四肢关节，重者可内舍于脏[2-3]。本研究应用数据挖掘技术[4-6]，总结《临证指南医案》痹证病案的用药规律，分析药物性味归经情况，为进一步学习叶氏的临床经验提供思路。

1 材料与方法

1.1 处方来源 本研究提取了《临证指南医案》卷七痹中的所有初诊、复诊病案数据进行挖掘计算，其他病证脉案中伴痹证疼痛的，不在本文研究范围内。

1.2 中药词库构建 依据国家颁布的各种中医药标准及医学院校教材，建立词表库。中药词库依据《中华人民共和国药典》[7]《中药学》[8]《中药大辞典》制定，并对中药药名进行规范化分组，以实现后续的检索、合并、计算。

1.3 数据处理及计算 将医案数据转换成ANSI编码格式。将文档导入viso Foxpro 6.0数据库[9]，进行数据挖掘分析。通过标注及计算目标关键词频次，得到关键词一维表格。计算两两同现关键词的频次，获取二维表格数据。据提取到的痹证用药情况，与词典库中的性味归经数据关联，获取关键中药的四气、五味、归经规律。

1.4 统计学方法 通过分析高频用药，可视化常用药物组合，探究叶氏辨治痹病的药物配伍规律。

1.5 数据的可视化 利用Cytoscape2.8软件构建中药网络关系图。中药关键词的一维结果频次越高，即该中药在处方中使用率越高，在网络图中节点越大；网络图中中药关键词的连线越多，表明与该药物配伍使用的药物越多，其位置越居中，即该药物及药对的使用频率越高。通过可视化关系网络图，能够客观地总结出叶氏辨治痹证的用药规律。

2 结果

2.1 中药使用情况 卷七痹中共载医案55例，处方79条，共使用中药122种，累计使用频次>5的中药34种。卷七痹中医案使用中药频次较高的前45味中药，累计频次百分比达76.27%，提示茯苓、桂枝、白术、当归等是叶天士治疗痹证的常用中药。见表1。

2.2 医案中两两中药同现频次分析 卷七痹中医案两两中药同现频次最高的前45对中药，频次>10的药对组合分别为白术、当归，白术、茯苓，桂枝、苦杏仁，白术、黄芪，苦杏仁、石膏，参看一维频次结果，提示2种计算方法较为一致地展现了叶天士辨治痹证的常用中药。见表2。

2.3 医案中辨治痹证核心中药的提取 辨治痹证的中药中，中药与中药之间因关系的远近可以自动形成团簇样聚合。茯苓、白术、桂枝几乎位于众多中药的中心，附子、泽泻、防风、独活、生姜呈团簇样分布，茯苓、白术、黄芪、陈皮、当归等中药呈圆圈样分布，下部蚕砂、海桐皮、黄柏、滑石等中药自动形成一圆圈，联系密集，提示其为叶氏辨治痹证的常用该药物组合。见图1A。此外，最外围的蜂房、全蝎、麝香、乳香、蜣螂虫形成较规则的多边形，且两两之间联系规则、密切，提示叶氏常运用该类药物通络，客观上反映了叶氏重视痹证治分经络的学术论点。基于对更高频次的切取，进一步提取核心药物，结果见图1B。

表1 单味中药使用频次情况(前45味)

2.4 医案中使用药物的性味归经分析 对卷七痹病案所用中药的四气、五味、归经进行计算总结，发现叶氏辨治痹证最喜温药，其次寒药，平药次之；甘、苦、辛药为叶氏辨治痹症主要选择；叶氏治痹注重调肝、肺，其次为脾、肾、胃、心。见图2A～图2C。

图1 七痹使用中药网络图

图2 中药性味归经总结图

2.5 4类痹证用药比较 依据原文及注解提示将所载医案分为风寒湿热痹、肝痹、虚痹、肢体痹，并应用相同的挖掘方法，对4种痹证用药特点进行比较。见图3～图6。分析结果发现，4种痹证在补气、养血、健脾、祛湿方面存在共同之处，核心用药均包括白术、羚羊角、茯苓等。此外，4种痹证辨治各具特点，风寒湿热痹以外邪显著为主，治疗注重祛风除湿、活血、清热等祛邪之道。肝痹、虚痹、肢体痹均注重补养肝肾，其中虚痹注重温肾通络，兼以祛风除湿；肝痹、肢体痹均重视滋养清肝，而肝痹在清热活血方面力宏，肢体痹重在祛风通络。

图3 风寒湿热痹使用中药纲路图(前50药对)

图4 肝痹使用中药纲路图(前50药对)

图5 虚痹使用中药纲路图(前50药对)

图6 肢体痹使用中药纲路图(前50药对)

3 讨论

本研究根据《临证指南医案》卷七痹部分所载55例医案原文分为风寒湿热痹、肝痹、虚痹、肢体痹4种，并进行用药规律及药物归经挖掘整理。分析结果发现，茯苓、桂枝、白术、当归等为叶氏辨治痹证的常用药物。通过对叶氏治痹医案用药的网络构建及分析，发现茯苓、白术、桂枝是叶氏治疗诸种痹证之核心用药，并于临证中灵活辨证，阳虚风盛者酌加附子、泽泻、防风、独活、生姜；气血亏虚者加黄芪、当归，肾精不足者加枸杞子、鹿角霜、牛膝、杜仲、狗脊；湿热壅滞者常用蚕砂、海桐皮、黄柏、滑石等。对《临证指南医案》中提及的4种痹证的用药总结比对发现：在补气、养血、健脾、祛湿方面存在共同之处；且4种痹证辨治特点鲜明，治疗侧重各有不同。风寒湿热痹注重祛风除湿、活血、清热；肝痹在清热活血方面力宏，肢体痹着重祛风通络，虚痹多重温肾通络、祛风除湿。

《素问·痹论》[10]提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，强调痹证发病中，风、寒、湿外邪的重要作用。《内经》“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，指出正气亏虚是疾病发生的重要内因。叶氏深刻认识到正虚邪侵是导致痹证发生的重要病机，提出扶正补虚、祛除外邪是该病的核心治法。因此，叶天士特别重视固护阳气，扶守正气在治疗痹证中的作用。其提出医者必须通晓“病随时变之理”。茯苓、白术、薏苡仁、黄芪等药的高频运用体现了叶氏重视从脾胃论治痹证的学术观点。叶天士因受东垣学说影响颇多，故注重脾胃对于人体的重要作用[11]。

叶氏辨治痹证强调“久病入络，从络论治”“以通为用”的学术观点[12-13]。其认为“初病在经，久病入络”。在“络以通为用”[14-15]的原则下，总结了诸多通经活络的药物及使用方法。此外，叶氏治痹，主张用搜剔动药，倡导运用虫类药。治痹中药网络图中，蜂房、全蝎、麝香、乳香、蜣螂虫两两之间联系规则、密切，提示叶氏治痹重视虫类通络之品[16]。四气、五味、归经方面，通过分析发现叶氏辨治痹证喜用温药、寒药、平药，甘味药、苦味药、辛味药；归经方面，叶氏治痹注重调肝、肺，其次为脾、肾、胃、心。可见叶氏治痹用药多气血同治补泻同施，寒温并用。

综上所述，叶氏在辨治痹证时，学宗《内经》，尊经不泥，重视脾胃，培补中焦，认为痹证多病久入络，善用虫药以通为用。