孙倩 陈旭东

摘要 老一辈人对保健科的印象仍然停留在挨门逐户给孩子喂服糖丸的层面。现如今的保健科，工作内容涵盖儿童计划免疫、季节性流感疫苗接种、外来务工人员麻疹及流脑疫苗接种、疑似预防接种异常反应监测及上报、儿童保健、传染病监测与管理、精神病防治、生命统计等一系列工作。因工作内容和性质的特殊性，每个环节均有产生医患矛盾的潜在风险，医护人员均承受着不同类型和程度的精神压力。

关键词 保健科；医患矛盾；精神压力

醫患关系是当今社会的热点话题[1]。预防保健科承担整个辖区的公共卫生工作，业务繁杂，属于医患矛盾的多发科室。笔者作为拥有8年工作经验的防保医生，发现保健科医护人员在具体工作中承受的精神压力远比源自工作本身的压力要多得多。

计划免疫

预约分诊：预约分诊是接种门诊的首要环节，也是所有矛盾的集合点。因保健科服务人口基数大，随机性强，一旦某个接种日人数过多，受种者或儿童家长便会抱怨接种单位工作无条理，不合理分散预约人数。当部分家长面临疑问想具体咨询时，首先想到的便是预约分诊窗口。在其看来，医生解答过后自己才能决定下一步作何打算，所以理所应当前来插队询问。这时，如果窗口医生首先对其做出回应，便很容易引起公愤；而医生如果为了维护多数人的利益告知其按顺序排队，便又可能受到其“不近人情”“做事死板”等谴责。

面对种类繁多的疫苗品种，少数家长因知识层次或性格等因素，习惯于将选择权强交给医生。他们一边强调不是钱的问题，一边又一味要求医生告知免费疫苗和自费疫苗孰优孰劣。此时，如果医生建议接种免费疫苗，当其日后发现其他家长接种了自费疫苗，便指责医生未进行告知。可一旦医生详细讲解并推荐接种自费疫苗，个别家长又反感地表示医生的所作所为是为了创收，拒绝听取专业意见。

门诊日接诊人数过多是公立保健科的一个共同点。与少数私立医院相比，公立保健科相等时长的工作时间接诊人数是私立医院的几十倍乃至上百倍。以接种门诊日工作4h为例，绝大多数保健科的日均门诊量> 150人，有时可达200～ 300人。为了在短短几小时兼顾所有受种者，医护人员只能采用固定模式的交流方式，无法提供更加细致和个性化的服务。另外由于候诊室空间有限、休息座椅数量不够、预约分诊窗口较少等原因，每到接种门诊日都会面临人满为患，因候诊时间长引发纠纷等情况。一些光顾过私立医院的家长再次来到公立保健科时，心里难免存在落差感，下意识地将两者从硬件设施、人员配置、开展项目等多方面进行对比。一方面，其内心十分清楚两种类型的医疗机构在收费标准方面有着天壤之别，为了经济实惠，不得不选择公立保健科；另一方面，当公立保健科不能提供其需要的服务或在服务态度上没有让其有宾至如归的感觉时，其内心一时又难以平衡，以至于对公立保健科的医护人员和工作模式过分强求和抱怨。

另有相当一部分儿童家长忽略接种日期安排，选择在非门诊日带儿童前来接种，当被告知非门诊日不能为其安排接种疫苗后，因其对保健科工作内容和流程不了解，自顾自认为“就是打一针的事，没有那么麻烦”，往往会在软磨硬泡达不到目的之后选择投诉来疏解心中怨气。

接种实施：根据《北京市预防接种工作技术规范》要求，每个接种护士的接种工作量≤25针次/门诊日。可实际工作中，这一指标是理论要求的3～4倍。预防接种的对象绝大多数是儿童和老年人，一直以来的社会关爱造就他们微妙的心理。实施接种操作时，有些儿童过于抗拒，解释和劝说均不奏效。面对数以百计的候诊者，护士在不得已的情况下只能建议家长先行带孩子离开接种室，安抚后再考虑接种。本是出于好意，可此时的护士却常常受到没有爱心、没有耐心的无端指责。另有一部分家长，决定强行为儿童实施接种，可当医护人员嘱其采取正确姿势怀抱固定孩子后却不照做，以至于儿童过分挣扎、踢打护士，一旦造成接种过程中针头脱出，家长反而责怪护士接种技术不过关，控诉自己和孩子还没有做好思想准备就被强行实施接种等。

一些常年接种流感疫苗的老年人，对于接种流程比较熟悉。可随着近几年信息化工作的要求日趋严格和完善，医务人员分明已经采取多种途径明确告知老年人务必携带身份证原件方能接种，可很多老年人却仍然固执己见的认为老年证和社保卡具有相同效力。此时若拒绝为其接种未免显得不近人情，而且也会引起不必要的纠纷；可一旦等候登记的老人数量过多，单纯靠手工录入信息必定会导致速度减慢和准确率下降，直接造成其他老年人更加长时间的等待，引起其不满情绪。另外，在接种告知环节，医护人员对受种老人的询问比较细致，也可能引起一些老年人的不耐烦心理。

外来务工人员麻疹、流脑疫苗接种和传染病应急接种工作

北京市外来务工人员麻疹流脑疫苗免费接种工作已经实施多年，目前作为一项常规工作全年开展。然而在具体工作中，绝大多数务工人员对此项工作不了解、不理解，时常提出“我没病，不用打防疫针”于是在场的其他人纷纷效仿。令人更加不解的是，一旦医护人员详细讲解相关传染病知识，很多人却表达出“政府拿我们当小白鼠打实验针”这种极端想法并大肆宣扬，进而导致沟通不能正常进行。

在某些传染病应急接种环节，甚至有很多高级知识分子表现出对疫苗的莫名抗拒。若不是单位或部门领导强行提出接种要求，应急接种工作很难开展。

疑似预防接种异常反应监测及上报

为做好疫苗使用安全性监测工作，卫生部与国家食品药品监管局于2010年组织制定了《全国疑似预防接种异常反应监测方案》。试行几年来，各方反响及收效良好。但接连几起疫苗事件导致政府公信力下降，相当一部分人有如惊弓之鸟，谈疫苗色变。儿童家长出于监护人的责任和孩子今后能够顺利入托入学的角度考虑，不得不重视预防接种。可在预约分诊过程中，很多家长首要提出的是“你们的疫苗没问题吧”，在询问儿童病史及过敏史环节，部分家长也表现出明显的防御状态，提供信息时甚至有所隐瞒。

2015年和2016年北京市分别开展了脊髓灰质炎疫苗和EV71疫苗的主动监测工作。在电话随访过程中有相当一部分儿童家长的第一反应是疫苗出了问题，以致保健科医护人员要花费大量时间精力去做解释。

儿童保健

绝大多数保健科在接种门诊会定期为≤3岁及的儿童进行常规生长发育体检。体检项目包括身长、体重、头围及内科触诊、听诊等，并对儿童生长发育做出建议和指导。因体检涉及的内容相对保守、陈旧，有些推崇国外先进育儿理念的家长便时常提出质疑。一方面，他们潜意识里信任公立保健科，想了解这里的儿保大夫“怎么说”；另一方面，一旦其信奉的觀点与保健科指导意见大相径庭而受到家里老人的责备时，又会导致其恼羞成怒，甚至因此投诉保健科。

另外，因服务对象众多，儿保医生不得不控制每名儿童的体检时长。当有些家长积攒大量的疑问想与儿保医生仔细探讨却不得实现时，就会抱怨医生态度不佳，没有耐心。

孕妇及新生儿建册、建档

北京市相关部门明文规定，本市户籍或外嫁京孕妇的母子保健档案在户籍所在地保健科办理，而且建档时必须怀孕满6周；儿童的预防接种和体检档案在实际居住地保健科办理。日常建册、建档中时常有这样的情况：产科床位有限，必须在怀孕<6周时拿到母子保健档案才能在自己理想的医院建档；人户分离，户口所在地距离较远，理所应当认为可以在居住地就近办理母子保健档案；部分儿童居住在不同城区交界处，住址分明属于A区，却认为距离B区保健科较近，应该在B区保健科接种疫苗。

针对以上情况，解释沟通多数是有效的，但也有部分人存在强烈的不满情绪，错误地认为保健科是在刁难自己.从而把不能顺利在产科建档的愤怒转加到保健科；更有少数儿童监护人单纯强调“便民”，认为自己有权利任意选择接种地点。

传染病访视、采样及精神病患者的管理

北京市各保健科均有专人负责传染病访视及消毒指导工作。然而此项工作在实际开展中存在很多困难。因人与人之间信任感缺失，很多患者及家属质疑访视者的身份及访视内容，拒绝提供信息；也有患者及家属担心邻居知道自家情况而遭歧视，从而拒绝入户采样和病家消毒；更有部分精神病人脾气暴躁，对待保健医师的来访不理解、不合作，甚至打骂保健医师。出于对患者隐私的考虑，保健医师进入患者家中要穿普通装束而不得着工作服，无法采取自身防护措施，除存在感染风险外，还会遇到人身安全问题[2]。

另外，结核、艾滋病等传染病患者出于保密目的，在诊疗过程中提供虚假地址、电话，致使保健医师找不到患者，多方辗转联系到患者后，却被质疑所谓的访视纯属多余，不能帮助自己解决任何实际问题。

生命统计工作

保健科人员需每月到辖区派出所进行死亡居民登记，同时要完成户籍所在地育龄期妇女和<5岁儿童死亡的统计上报工作。在与死者家属进行联系时，时常有因对方不理解而愤然挂断电话的情形。某些临床医生责任心不足，填写死亡证明时存在空项、漏项、错项，在后续工作中，保健科人员不得不重复一些不必要的工作内容，因此时常遭到死者家属的辱骂。

电话答疑和日常咨询

因保健科工作种类繁多而人员配备相对较少，以至于电话时常处于无人接听状态，尤其是在接种门诊时。即便每个工作日都能保证有一半的时间由专人接听电话，也远不能满足辖区广大居民的咨询需求。常常是前一个电话刚结束，电话铃瞬间又响起。久而久之，就造成了一种假象，即保健科的电话根本没人接。个别咨询者在不停地重拨后，已然焦躁气愤，电话被接起的瞬间往往不进入正题，却先行发泄情绪，这种情况下极易引发医患矛盾。

因保健科服务对象涉及全人群，咨询内容五花八门，有些与业务工作无关的问题，保健医师无法做到有问必答。这也是较易引起患者不满的因素之一。

结论

与大型医院“高高在上”的感觉相比，基层保健科在居民心目中的地位过低。在大型医院候诊若干小时能够泰然处之，而在保健科等候几分钟却怒不可遏。日常工作中，身着白大褂、头戴护士帽的医护人员被称作“师傅…‘服务员”的情况不是个案。人们对于基层卫技人员的要求过于苛刻，包容性也明显较差。在收入微薄与工作繁重已然失衡的状态下，来自患方的压力使得保健科医护人员感受到更加强烈的挫败感。

警示

预防保健科对于公共卫生事业发展和社会进步具有重要意义，保健科医护人员的身心状态对科室正常运行起关键作用。有关部门必须加强对基层保健科的重视，采取行之有效的措施提高保健科人员待遇，并增加对其精神状态和心理健康的关爱力度，这样才能真正有效地缓解基层医疗机构人才进不来、留不住的窘境。

参考文献

[1]楼兰珍.妇幼保健科临床医疗纠纷的原因分析与处置方法探讨[J]中医药管理杂志，2014，13（11）：1896-1897.

[2]张淑芬，李宗麟，王日明，等.地段保健医师在传染病病家消毒中的作用[J].中国消毒学杂志，2014，31（9）：1010-1011.