李伟

摘要 目的：探讨常见护理不良事件发生的原因及应对措施。方法：回顾性分析护理不良事件70例次，其中管道滑脱19例次，输液相关事件18例次，跌倒（坠床）14例次，给药错误7例次，技术错误6例次，烫伤1例次，针刺伤1例次，其他4例次。结果：I级事件o，Ⅱ级事件3例次，Ⅲ级事件30例次，Ⅳ级事件37例次。护理不良事件发生原因：缺乏沟通21例次，查对不严17例次，评估不足16例次，管理不当8例次，操作失误5例次，其他因素3例次。结论：常见护理不良事件发生的原因主要有缺乏沟通、查对不严、评估不足。工作中应加强沟通、加强三查七对、加强评估、加强管理、提高操作水平，以减少护理不良事件的发生。

关键词 护理不良事件；原因；措施

护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。笔者根据多年临床护理经验，对常见护理不良事件发生的原因进行分析，并探讨应对措施。

资料与方法

2012年1月-2015年6月我院共发生护理不良事件70例次，其中管道滑脱19例次，输液相关事件18例次，跌倒（坠床）14例次，给药错误7例次，技术错误6例次，烫伤1例次，针刺伤1例次，其他4例次，见表1。

分析方法：对护理不良事件的严重程度进行分级[1]，将护理不良事件发生的原因分为4级。I级：非预期死亡或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失；Ⅱ级：因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；Ⅲ级：未给患者机体与功能造成损害或有轻微后果而不需任何处理即能完全康复；……