何圣洁

上海海事大学法学院 上海 201306

一、我国医疗损害责任归责原则简介

《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条文明确了我国医疗损害责任归责原则之一为过错责任。同时，第五十八条和第五十九条分别规定了另外两种归责原则，即过错推定责任和无过错责任，前者适用于医疗机构出现法定的三种情形，后者适用于涉及医疗产品（输血用血等）的侵权。

上述三种归责原则构成一个体系：一般情况下适用过错责任，在出现特殊情形时，适用过错责任和无过错责任，三者并行适用，互不冲突，其中过错责任占主导地位。

二、医疗损害责任中对“医疗水平”的认定标准

我国医疗损害责任一般情况采用过错责任，即医疗机构存在过错是其是否承担医疗损害责任的一个前置条件。《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据此法条，医务人员的过错表现为：未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，其中对当时“医疗水平”的判断标准值得研究。

对“医疗水平”存在两种判断标准：地区标准和全国标准。前者认为医务人员的诊疗行为是要是符合该特定区域的医疗水平即可，后者则对所有的医疗行为实行全国统一的标准。

（一）医疗水平之地区标准

地区标准最早出现，其旨在保护那些偏远小城市地区的医生。该标准预想，相比于大城市，偏远地区的医生们接受培训的机会、获取新信息的机会，或者是设备配备上都比较落后①。在此标准下，受害的患者需要证明医生没有尽到当地的医疗水平，而证明依据则是医疗鉴定报告等文书。然而，由于其他地区的医生并不了解外区的医疗水平，本地区的医疗鉴定往往都是由本地区医生自己来进行，久而久之难免会发生互相包庇，医疗侵权当事人将面临举证困难的境地。

（二）医疗水平之全国标准

随着医疗教育和医疗体制的全国普及化，乡村医生和城市医生获得了相等的机会，全国标准应运而生。全国标准下，全国的医生被认为是拥有相同的资质，其应尽到相同高度的某一医疗水平。美国已有包括哥伦比亚特区在内的30个州放弃了地区标准采纳了全国标准。但是，全国标准在客观上存在医疗普及的问题。

当新医疗技术出现时，信息的传递和接受都需要时间，还存在当地设备是否能满足新技术的问题。在此期间出现的医疗侵权案件，若对于医疗水平的判断一味适用全国标准，客观上对于某些还没受到普及的医疗机构和医生是不公平的。对此，日本的医疗水平论采用了相对全国标准，即患者是在考虑到当地医疗水平和医疗普及率的前提下和医院签订医疗合同的，因此对医疗机构所要求的医疗水平，应该考虑该医疗机构的性质，所在地的医疗环境的特性等各种情势②。

（三）我国的医疗水平判断标准

《侵权责任法》在征求意见稿阶段曾经有“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”的相对性规定，但最终的第五十七条中去掉了这条规定。在意见稿阶段，也有委员提议以当地标准来判断医务人员的过错，但没有被考虑。最终，《侵权责任法》对医务人员诊疗义务的判断采取的是客观判断的标准,即以医疗行为进行之时我国一般医务人员的注意能力作为判断标准③，并且标准是全国统一的。该标准在立法上意图排除其他因素对于医疗水平认定的影响，从而为过错的表现形式设定统一规范，符合我国司法界和医疗界现状。

我国对于医疗损害中判断医疗水平采用客观的全国标准，使判断结果完全基于客观，这也点符合《侵权责任法》整体倾向于过错客观化的趋势。

另外，我国对医疗体制进行了改革，《执业医师法》、《医师定期考核管理办法》和《继续医学教育规定》规定了统一的医师资格标准和执业标准，尽可能从源头上消除城乡医生的水平差距，同时也规定了医师的全国统一的持续性教育平台，及时更新医师的医疗知识，普及最新的医疗技术，敦促医师积极进行自我提升④。城乡医生的差距已被缩小，因此没有理由再对乡村医生进行特殊保护。法律离不开社会，《侵权责任法》在此时采用医疗水平的全国统一标准，正是对应了我国改革后的医疗体制。

虽然，客观上我国对于乡村医生的考核办法和普通医生的确存在不同，比如，对于一小部分乡村医生，没有必须取得执业医师资格的硬性要求。所以，有些观点认为在适用《侵权责任法》第五十七条时，还是应该适当考虑地区之间的区别⑤。但国家卫生计生委最近表示，在未来3年内，没有执业（助理）医师资格的乡村医生将被逐步淘汰。这也就意味着，我国的乡村医生必须拥有一定资格才能上岗。

因此，出于我国现实中的确存在城乡医生水平差距很大的考虑，目前在判断医疗水平时可以适当考虑地区因素，但在未来的几年内，当地因素的在判断医疗水平过程中的参与度应当慢慢减少，直至完全以全国统一标准来判断医务人员是否尽到了诊疗义务。我国对于医疗损害的诊疗过错表现形式最终需要呈现一个全国统一规范，从而促进医疗损害责任认定的全国统一化，使《侵权责任法》平等地保护每一位患者。