赵英俊,陈文涛

(1解放军第一七五医院输血科,漳州 363000;2解放军第一七五医院急诊科;*通讯作者,E-mail:zhaoyj175@126.com)

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一种以血小板减少和微血管病性溶血性贫血为特点的血液学急症,发病率低、诊断疑难,病死率高,是血栓性微血管病(thrombotic microangiopathies,TMA)的一种[1]。为提高临床对血栓性血小板减少性紫癜患者的诊疗水平,笔者整理1例经连续血浆置换联合药物治疗救治的血栓性血小板减少性紫癜案例,现报告如下。

1 病例资料

1.1 入院基本情况

患者,女,40岁,因“乏力伴月经增多1周”于2018年5月11日于当地市医院就诊,查血常规提示:Hb 62 g/L,PLT 9×109/L,具体诊断不详,为进一步治疗当日转入我院。入院查体:T 36.3 ℃,P 80次/min,R 18次/min,BP 122/82 mmHg,神志清楚,面色苍白,中度贫血貌,四肢可见散在瘀点、瘀斑,病理反射(-),头颅CT未见异常,以“白血病待查”收治我院肿瘤血液科。实验室检查:血常规:WBC 12.29×109/L,Hb 62 g/L,PLT 9×109/L;尿常规正常;凝血常规:PT、APTT、TT、FIB正常,D-二聚体0.63 μg/ml;生化常规:肾功能正常,T-IBL 38.59 μmol/L;D-IBL 12.8 μmol/L,I-IBL 25.79 μmol/L,LDH 513.2 U/L;自身免疫性抗体:抗ANA+dsDNA+ENA+AHA+NUCL印迹谱中ANA(+)、抗-SSA(+),抗-SSB(+),抗-RO52(+),其他阴性;抗心磷脂抗体(混合型)(-),抗M2型线粒体抗体(-);类风湿因子RF 31.80 IU/ml,抗链球菌“O”溶血素<49.57 IU/ml,血小板抗体(-);Coombs试验:DAT(+),IAT(-);骨髓涂片:提示血小板减少。

1.2 治疗经过

根据临床表现和检测结果,有自身免疫病及免疫性血细胞减少症表现,临床予以足量的常规剂量激素治疗9 d,患者血小板仍进行性下降,且溶血继续加重,予以使用大剂量激素联合丙种球蛋白冲击治疗。治疗第10天患者出现带状疱疹,予以阿昔洛韦抗病毒及三维B片营养神经等处理。第11天患者血小板仍未上升,加用环孢素A抗免疫治疗。第14天夜间患者突发四肢抽搐,双眼向上凝视,意识不清,呼之不应,持续约5 min左右,查体双侧瞳孔散大,对光反射消失。予以甘露醇脱水降低颅内压,输注去白细胞单采血小板10 U等处理,患者双侧瞳孔逐渐缩小,对光反射恢复,但患者神志淡漠,可部分遵嘱活动,头颅CT未见异常,最高体温达到39.0 ℃,无伴畏寒、寒战。经多学科会诊,考虑TTP及狼疮性脑病可能性大,予以连续血浆置换(plasma exchange,PE)联合丙种球蛋白冲击治疗,并外送ADAMTS13检测。经治疗后,患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,对答切题,未再次出现癫痫发作,全身未见新增瘀点、瘀斑,未再发热,体温监测正常,溶血相关指标有明显改善,血小板回升明显。外送实验回报ADAMTS13活性<5%,ADAMTS13抑制物阳性。结合临床表现,诊断继发性血栓性血小板减少性紫癜成立。患者经过连续3 d血浆置换疗法结合药物治疗,症状完全缓解[2],于2018年5月28日出院。血浆置换前后关键实验指标见表1。

3 讨论

TTP是一种发病率低、起病急、进展快及病死率高的血液系统急危重症之一[3]。遗传性TTP罕见,临床80%为获得性TTP,75%为女性[4]。多数病因不明,少数可继发于严重感染、自身免疫性疾病、药物、肿瘤、妊娠或造血干细胞移植[5]。一旦因漏诊而得不到及时治疗,而未得到有效治疗的TTP患者死亡率高达90%[6]。血浆置换是TTP治疗的首选手段。

表1 患者血浆置换前后相关指标变化情况

TTP典型临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血(microangiopatic hemolytic anemia,MAHA)、神经精神症状、发热及肾功能不全“五联”征[7]。特征性实验室检测指标为ADAMTS13活性<10%且存在抑制因子[8]。出现典型“五联征”的患者仅占20%-40%,多为疾病晚期[9],大多数患者仅表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状(三联征),甚至仅表现为前两者,使早期诊断困难[10]。随着疾病进展90%的患者出现神经系统表现,表现形式主要为意识障碍、痫性发作、局灶症状等[11,12]。在疾病早期,尚需与溶血尿毒综合征、Evans综合征、系统性红斑狼疮、妊娠期高血压、子痫、HELLP综合征等相鉴别。本例患者在入院时仅有微血管性溶血和不明原因血小板减少,无发热、神经精神症状及肾损害,结合Coombs实验DAT(+),易被诊断为EVANS综合征,经过激素并免疫抑制治疗,血小板未回升,患者症状改变不明显。第14天患者出现癫痫等神经精神症状,体温升高,高度怀疑TTP,外送ADAMTS13活性检测,治疗性连续血浆置换治疗联合丙种球蛋白冲击治疗。经过3 d的治疗,患者神志转清楚,体温恢复正常,肝功恢复正常,血小板快速回升,达到完全缓解标准.最终外送结果回报ADAMTS13活性<5%,ADAMTS13抑制物阳性,结合临床症状,诊断TTP明确。

此案例提示我们,TTP早期症状不典型,很容易误诊漏诊,及时进行血浆ADAMTS13活性和抑制物检测对于TTP诊断有重要价值。一旦确定或者高度怀疑,及早进行血浆置换对降低死亡率,提高患者生命质量至关重要。在血浆置换疗法联合药物治疗过程中,因血小板和LDH与病情变化相一致,可作为TTP疗效判断和复发监测的重要指标[12]。