张诗扬,吴 婷

(黑龙江省牡丹江市医学院附属二院口腔科,牡丹江 157000;*通讯作者,E-mail:185771392@qq.com)

1 材料与方法

1.1 一般资料及研究分组

选取2015-06～2017-01在牡丹江市医学院附属二院口腔科接受正畸治疗的患者,共30例。所有患者均为安氏错畸形,年龄16-33岁,平均(23.8±4.54)岁。接受舌侧组的15人中,男性8人、女性7人;接受唇侧组的15人中,男性6人、女性9人。本研究经过牡丹江市医学院附属二院伦理委员会审核批准。所有参与研究患者均签署知情同意书。所有患者纳入及排除标准如下:①身体健康,无糖尿病心血管病等其他系统疾病;②口内余留牙至少为24颗,其中除智齿外应有磨牙8颗;③牙周健康,口腔卫生良好,患者依从性好;④开口度及开口型均正常;⑤前牙无修复体治疗;⑥无长期服用激素、抗菌药物史;⑦女性患者不处于妊娠期或哺乳期。

所有纳入试验的患者均进行口腔卫生宣教,掌握正确刷牙方法即改良BASS法,使用正畸牙刷及牙间隙刷,每次进食后均要刷牙,每次刷牙不少于3 min。试验期间不使用漱口水及抗生素。试验前2周进行牙周洁治,并让患者按照宣教维持好口腔卫生。在安装固定矫治器前及安装后第3,6个月进行牙周相关检查。

1.2 牙周检查

1.2.1 牙周检查 由同1名经过培训牙周专业医师进行牙周检查,检查的牙位为16,11,31,46。检查每个牙位的牙龈指数(gingival index,GI)、探诊出血指数(bleeding index,BI),及牙周探诊深度(pocket depth,PD)。每位患者的4颗牙的牙周指数的平均值即为此病例的各项指数值

GI:牙龈健康计0分;牙龈颜色轻度改变及轻度水肿,探诊不出血计1分;牙龈红肿,探诊出血计2分;牙龈红肿,有自动出血倾向计3分。

BI:牙龈及龈乳头健康,探诊不出血计0分;牙龈缘有轻度炎症,探诊不出血计1分;牙龈呈轻度炎症,探诊点状出血计2分;牙龈呈中度炎症,探诊后出血溢在龈沟内计3分;牙龈呈重度炎症,探诊后出血溢出龈沟计4分;牙龈明显肿胀,探诊后出血或自发出血计5分。

PD:检测牙龈缘至牙周袋或龈沟底的距离,每颗牙齿检测6个位点,每个位点检测3次,取所有测量值的平均值即为该牙的PD值。

1.2.2 牙周细菌采集 患者均选取16,11,31,46位点(近中颊侧、正中颊侧、远中颊侧、近中舌侧、正中舌侧和远中舌侧)作为龈沟液采集位点。使用手工刮治器去除采集位点的龈上菌斑及牙石,棉卷隔湿。先后用2根40号无菌纸尖插入牙周袋底20 s后取出,放入无菌1.5 ml Eppendorf管中,置-20 ℃保存。

1.2.3 细菌DNA的提取 按照厂商提供的说明书,使用High Pure PCR Template Preparation Kit(Roche Diagnostics公司,德国)试剂盒提取无菌纸尖上的DNA,置-20 ℃保存,待检。

1.2.4 real time-PCR检测牙周细菌样本DNA 将提取的样本DNA采用real time-PCR检测方法检测放线伴放线杆菌(A.actinomycetemcomitans,Aa),牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis,Pg),中间普氏菌(P.intermedia,Pi),福赛斯坦纳菌(T.forsythia,Tf)和齿垢密螺旋体(T.denticola,Td)。根据细菌16S rDNA基因特异保守区域,使用primer premier 5.0软件(primer公司,加拿大)设计特异性引物,引物序列见表1,引物序列均由生工生物工程(上海)公司合成。

表1 Real time-PCR所用的引物序列Table 1 Primer sequences used in real time-PCR

real time-PCR反应使用SYBR®Fast qPCR Mix试剂盒(Takara生物,大连)按照试剂盒生产商的说明书配制反应体系,使用ABI 7300实时荧光定量PCR系统(Applied Biosystems,美国)进行real time-PCR反应。反应条件:预变性95 ℃ 30 s;PCR反应95 ℃ 5 s,60 ℃ 13 s,40个循环;绘制溶解曲线(见图1,2)。每个样本均重复检测3次,取平均值。

牙周细菌包括放线伴放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福赛斯坦纳菌、齿垢密螺旋体

1.3 统计方法

牙周细菌包括放线伴放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福赛斯坦纳菌、齿垢密螺旋体

2 结果

2.1 取样位点临床指标比较

纳入研究的舌侧组平均年龄(35.96±10.69)岁,唇侧组的平均年龄(38.52±11.02)岁,两组差异无统计学意义(P>0.05);舌侧组男性 ∶女性=8 ∶7,唇侧组男性 ∶女性=9 ∶6,两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组人群取样点的临床指标见表2。相比矫治前，舌侧组、唇侧组在矫治后3，6个月时PD、GI、BI值均增高，在矫治3，6个月时,舌侧组和唇侧组间PD差异具有统计学意义(P<0.05);舌侧组和唇侧组间GI值差异具有统计学意义(P<0.05);而BI值在矫治3个月时差异有统计学意义(P<0.05),在6个月时舌侧组和唇侧组差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组取样位点PD、GI和BI的比较Table 2 Comparison of PD, GI and BI at sampling sites between two groups

2.2 实时荧光定量PCR检测细菌结果

矫治3和6个月时,舌侧组和唇侧组中Pg,Pi,Tf和Td的表达较矫治前明显升高(P<0.05,见表3)。在矫治3个月和6个月时,舌侧组与唇侧组Pi值差异均具有统计学意义(P<0.05);在矫治3个月和6个月时,舌侧组与唇侧组的Pg值差异均具有统计学意义(P<0.05);在矫治3个月和6个月时,舌侧组与唇侧组的Td值差异均具有统计学意义(P<0.05,见表3)。而Tf在各时间点舌侧组与唇侧组间差异均不具有统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 实时荧光定量PCR检测牙周细菌Aa、Pg、Pi、Tf和Td的表达Table 3 Expression of Aa, Pg, Pi, Tf and Td in periodontal bacteria by real-time fluorescence quantitative PCR

3 讨论

舌侧固定矫治是一种将正畸托槽粘结在舌侧的新型正畸手段,具有支抗强、易于打开咬合、隐形美观的特点,受到正畸医师及成年患者的青睐[4,5]。牙周健康是正畸过程中的重要问题,正畸过程中的生物力学刺激以及矫治器的机械、化学刺激可以引起牙龈肿胀和探诊出血等牙周组织炎症性改变,严重者甚至可以导致矫正失败[6-8]。

固定矫治器影响了牙齿的自洁功能,不利于口腔卫生的维护,再加上正畸过程中的生物力学刺激,极易引起牙周组织的炎症改变。本研究结果显示,在开始矫正后第3个月及第6个月,舌侧及唇侧固定矫治的各项牙周临床指标(PD、GI和BI)均有不同程度的升高,并且多项指标显示舌侧的值高于唇侧,表明固定矫治对牙周健康有不良影响,并且舌侧固定矫治对牙周健康的影响更为明显。而白晓东等[9]的试验结果显示舌侧正畸对牙周状况无明显影响,与本研究的结论不一致,这可能是由于选择的观测时间点不同所造成。

牙周致病菌(Aa、Pg、Pi、Tf和Td)在牙周炎的发生发展中起重要作用,检测牙周致病菌的表达量对牙周健康评价有重要意义[10,11]。现有的相关研究表明,Pg是慢性牙周炎中的优势菌,其在正常人中也可以检出,有证据表明为条件致病菌[12,13];Pi通过直接侵袭口腔组织细胞促进炎性因子的释放、干扰宿主免疫反应和抑制骨形成促进骨吸收等作用而参与牙周炎的发生发展[14,15];Td在深牙周袋中检出较高,与牙槽骨吸收有关。本研究结果显示矫治3,6个月时Pg、Pi、Tf和Td均有不同程度的增高,并且舌侧组的Pg、Pi、Td的表达量要高于唇侧组。Lombardo等[16]的研究结果与本研究相一致,认为舌侧矫治患者的口腔内微生物的表达水平会升高。这表明采用舌侧矫治的患者未来发生牙周炎的机率可能要高于唇侧正畸患者。舌侧固定矫治器结构复杂,舌侧固定矫治的患者,因矫治器位于牙齿舌侧,口腔卫生难以彻底维护,故多种口腔卫生措施应联合使用,更好地清除牙菌斑,控制牙龈炎。矫治器对牙周组织影响是客观存在的,维护牙周健康的关键是控制菌斑。控制牙菌斑的有效方法是应用药物和机械清除。诸多研究表明[17-19],应用氯己定液漱口配合含氟牙膏,患者菌斑指数、牙龈指数明显下降,口腔卫生状况显著改善。

舌侧固定矫治虽然能起到隐形矫治的效果,但位于舌侧的矫治器给清洁带来困难,本研究结果显示舌侧矫治对牙周健康的影响要高于唇侧矫治的影响。而陶李明等[20]认为舌侧正畸与唇侧正畸矫治结束后对牙周健康影响无显著差异,但其仍指出在舌侧矫治过程中PLI指数升高需要重视。因此,对于舌侧固定矫治的患者,维护口腔卫生、有效地维持牙周组织健康是临床正畸工作的重中之重。本研究设定的随访时间比较短,在后继研究项目中,我们会注意将随访时间尽量延长。