严钢莉，黎逢光，李朝武，聂海岭

急性前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）是常见的周围性眩晕疾病，主要表现为急性突发性眩晕、恶心、呕吐及平衡功能障碍等。VN患者的眩晕可持续数天到数周，查体常可发现水平略带扭转的眼震，患侧甩头实验阳性和眼偏斜反应等。VN的发病率约为3.5-15.5/10万，其诊断主要依据病史和单侧前庭功能下降，不伴有耳蜗症状[1-3]。良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是由重力方向的头部运动引起的短暂发作性眩晕，伴有体位相关性眼震，约18%的BPPV继发于前庭性疾病，如梅尼埃病、迷路炎、突聋和VN等[4-7]。本文通过对23例伴发BPPV的VN病例的回顾性分析，总结其临床特点，以期减少漏诊和误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年4月至2017年10月我科住院治疗的急性VN 236例的临床资料。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合急性VN的诊断标准[8-11]：突发眩晕，至少持续24 h以上；平衡障碍，活动时症状加重；自发性水平或水平-旋转性眼震；单侧甩头试验阳性（2名有经验的医生查体且都判断为阳性）；冷热实验显示一侧半规管功能减退；不伴随听觉损害症状和中枢神经系统体征。②符合美国耳鼻喉头颈外科学会2007年颁布的BPPV诊断标准[12-14]：后半规管和前半规管BPPV使用Dix-hallpike试验诊断；水平半规管BPPV使用仰卧翻滚试验（supine Roll-test，SRT）诊断。Dixhallpike检查时，患者取坐位，头向检查侧转动45°，快速躺下，悬头位20～30°，出现向上向地的眼震，持续时间＜1 min，诊断为检查侧后半规管管结石；眼震持续时间＞1 min，诊断为检查侧后半规管嵴帽结石；如果出现垂直向下的眼震，即诊断为前半规管耳石。SRT检查时患者取仰卧位，头向左转动45°，待眼震消失30 s后，头回到仰卧位，再将头向右转动45°，观察两侧眼震的强度和方向，如果出现向地眼震，则诊断为水平半规管管结石，眼震强侧为患侧；如果出现离地眼震，诊断为水平半规管嵴帽结石，眼震弱侧为患侧。

排除标准：严重的心肝肾功能损害患者；MRI+DWI确诊为后循环脑梗死或其他中枢性疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 冷热实验 应用尔听美眼震记录仪（Type 1068）检测。暗室环境下，患者佩戴VNG眼罩，仰卧位抬高头部30°，采用先左侧后右侧、先冷气（30℃）后热气（50℃）的顺序刺激40 s，无自发性眼震记录20 s，有自发性眼震记录60 s。每次灌气间隔为眼震消失后5 min。4次灌气结束后利用慢向角速度计算半规管轻瘫（canal paresis，CP）值，CP=∣(LW+LC)-(RW+RC)∣/(LW+LC+RW+RC)×100%。CP＞20%为单侧前庭功能减退，即判读为冷热实验异常。

1.3.2 治疗 根据是否伴发BPPV，将入组的VN患者分为对照组（不伴BPPV）和观察组（伴BPPV）。所有患者均给予常规治疗：即口服波尼松龙（1 mg/kg，1周后逐步减量），倍他司丁12 mg，3次/日，同时给予头动训练和平衡协同康复训练。观察组在常规治疗的基础上均使用手法复位治疗。后半规管BPPV采用Sement法复位：患者取坐位，向健侧转头45°，快速向患侧倒下，30 s后头位不变，快速向健侧倒下，60 s后坐起。水平管管结石采用Gufoni复位法：患者取坐位，向健侧倒，30 s后向下甩头，1 min后坐起，复位后健侧躺。水平管嵴帽结石采用Gufoni复位法：患者取坐位，向患侧倒，30 s后向上甩头3次，1 min后坐起。再使用SRT判断耳石是否从嵴帽结石转为管结石，如果仍为离地性眼震，则重复上述步骤；如果为向地性眼震，则按照水平管管结石Gufoni法复位，复位后患侧卧位。每天操作1次，次日体位诱发试验评估手法复位是否成功。

于治疗前、治疗第10、20和30天观察患者的眩晕、恶心、眼震消失及症状缓解的程度，采用眩晕残障程度评定量表（dizziness handicap inventory，DHI）测评[15,16]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床特征

本组236例VN患者中观察组23例（9.7%），男10例，女13例，平均年龄（43.13±16.08）岁；对照组213例，男102例，女111例，平均年龄（41.41±13.06）岁，2组性别、年龄差异无统计学意义（P=0.69,0.56）。观察组23例患者BPPV均在VN发病1月内出现，BPPV眩晕距VN发病时间4～28 d，平均（16.42±6.84）d；BPPV发生在VN同侧18例，发生在VN对侧5例；伴发后半规管BPPV20例，水平半规管BPPV3例。

2.2 冷热实验结果

观察组23例患者均完成冷热实验，CP异常20例（86.96%），其中18例与VN和BPPV同侧，16例为同侧后半规管管结石，1例为同侧后半规管嵴帽结石，1例为同侧水平管管结石；2例与VN同侧，在BPPV对侧，其中1例为对侧后半规管管结石，1例为对侧水平半规管管结石。对照组213例患者中，167例完成冷热实验，CP异常110例（65.87%），均与VN同侧。观察组冷热实验CP异常率大于观察组（P=0.04）。

2.3 BPPV手法复位疗效

观察组23例BPPV患者中5例经1次手法复位后体位性眩晕明显缓解，5例均为后半规管管结石；10例经2次手法复位后缓解，其中8例为后半规管管结石，1例为后半规管嵴帽结石，1例为水平半规管管结石；8例经3次手法复位后缓解，其中5例为后半规管管结石，1例为后半规管嵴帽结石，1例为水平管管结石，1例为水平管嵴帽结石。

2.4 2组疗效比较

治疗前及治疗后10 d，2组DHI评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后20及30 d，观察组的DHI评分显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组DHI评分比较（分，±s）

表1 2组DHI评分比较（分，±s）

组别对照组观察组P值例数213 23治疗前55.26±16.31 54.35±18.32 0.80治疗10天38.88±11.71 41.70±16.90 0.44组别对照组观察组P值治疗20天22.64±8.10 28.70±8.78 0.00治疗30天11.73±4.84 16.96±5.80 0.00

3 讨论

目前BPPV的机制尚不完全明确，多数观点认为BPPV是由于缺血、炎症外伤、营养等多种因素引起的椭圆囊的耳石膜破坏，耳石裸露脱落进入半规管，在重力作用下耳石在半规管移动带动内淋巴流动，导致异常的毛细胞兴奋，从而引起患者眩晕、恶心、呕吐等症状[17-19]。BPPV的终身患病率为2.9%，复发率50%，发病率随年龄增长，女性发病率为男性的2～3倍[20]。BPPV可分为特发性BPPV和继发性BPPV。继发性BPPV多继发于突聋、外伤、梅尼埃病、VN及前庭性偏头痛等。VN伴发BPPV的病因学说主要有2种机制假说[21,22]：①VN造成耳石器耳石膜营养缺乏破裂，导致耳石脱落进入半规管；②VN影响内淋巴溶解和暗细胞吸收，导致耳石沉积。

既往文献报道VN患者中10%～31%伴发BPPV[23,24]，而本研究发现其发病率为9.7%，低于文献报道，发病率差异可能由于随访时间的差异造成。

本研究VN伴发BPPV患者23例中，有18例（78.26%）发生在VN同侧，5例（21.74%）在VN对侧，后半规管BPPV 20例（86.96%），水平半规管BPPV 3例（13.04%），无前半规管BPPV。由于BPPV的发生与椭圆囊功能相关，该结果说明多数VN影响到了同侧椭圆囊，这与VN的发生部位相关。前庭神经分为前庭上神经和前庭下神经。由于前庭上神经走行的骨性管腔较为狭长，故前庭上神经炎最为常见，约占55%，其次为全VN，约35%，发病率最低的为前庭下神经炎[8]。前庭上神经主要支配前半规管、上半规管、椭圆囊和部分球囊，因此VN容易损害同侧椭圆囊功能引起耳石脱落，而后半规管的开口向上，耳石一旦进入后半规管很难自行复位，导致后半规管BPPV在VN多发。

继发于VN的BPPV中18例（78.26%）需要2次以上的手法复位治疗，手法复位疗效较特发性BPPV效果差。分析其可能的原因为VN导致椭圆囊的耳石膜破裂，耳石无法通过囊斑回位吸收；耳石膜的破坏导致耳石颗粒不断脱落；VN影响耳石吸收。

本研究还发现，观察组发病前和治疗10 d时DHI评分与对照组无差异，但治疗20和30 d时DHI评分较观察组明显降低，说明伴发BPPV的VN病情缓解较慢。BPPV引起的位置性眩晕导致患者对体位变化等前庭康复治疗产生恐惧畏难心理、BPPV手法复位后残留症状加重VN的临床症状等均导致患者无法早期积极前庭康复，前庭代偿的速度较无BPPV的VN患者慢。

本研究中VN伴发BPPV的发病率并不高，易出现漏诊和误诊，在VN治疗过程可导致患者临床症状加重而延误治疗。因此当VN患者出现眩晕复发或加重时，需完善体位诱发实验等床旁查体，及早对BPPV进行治疗，以免漏诊。同时要详细和患者解释症状加重的原因，鼓励患者尽早进行习服、适应前庭康复训练，促进前庭代偿。