王文光，李猛

1 病例

患者男性，49岁，主因“反复心前区疼痛3年，加重2 d伴意识丧失1次”。患者3年前，常于劳累或饮酒后出现心前区疼痛，呈憋闷样疼痛，每次持续近10 min，经休息后症状可缓解。2 d前无诱因突然出现心前区剧烈绞痛，伴大汗，与当地医院就诊时突发意识丧失，急查心电图示室性心动过速，予以心肺复苏，成功后，查心电图可见窦性心律，Ⅰ、aVL、V1～V3导联ST段抬高0.05～0.3 mV，提示急性广泛前壁心梗。患者既往高血压病史4年，最高血压达190/130 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未规律服药。否认糖尿病史。吸烟史30年，30 支/d，饮酒史20年，250 g/d。为求进一步诊治转入我院，复查心电图示：窦性心律，V3～V6导联ST段下移0.05～0.15 mV（图1）。心脏超声示：左室壁节段性室壁运动减低，室间隔增厚（IVSD）11 mm，左室舒张功能减低，二尖瓣轻度返流，房室结构正常（LAD 32 mm、LVDD 45 mm），左室射血分数54%。肌钙蛋白（cTnI）5.21 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.81 ng/ml，均高于正常。NT-BNP正常。血常规示白细胞10.95×109/L；谷丙转氨酶55 U/L；三酰甘油2.2 mmom/L，肾功、尿常规、凝血功能、电解质等正常。入院查体：T 36.5℃，P 62次/min，R 18次/min，BP 120/60 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿。入院诊断：①冠状动脉粥样硬化行心脏病（冠心病） 急性冠脉综合征 急性广泛前壁心肌梗塞 心律失常 房性早搏 室性心动过速 心室颤动 心肺复苏术后 心功能Ⅰ级（killip分级）；②高血压3级（极高危险组）高血压性心脏病。患者发病2周后行冠状动脉造影，术中见左主干未见异常，前降支中段狭窄50%，回旋支、右冠状动脉未见明显固定狭窄。行前降支Optical coherence tomography（OCT）检查，可见前降支中段内膜撕裂，局限性夹层形成（图2）。……