吴哲兵，祁家祥，范立华，代升平

对于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并严重钙化病变患者，成功的球囊扩张及PCI经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术一直是介入医生追求的目标，但治疗困难和风险相对较大。有资料表明冠心病合并钙化病变在60岁以上人群发生率高达80%，尤其是合并高血压病、糖尿病等高危人群。本文选取我科近三年内44例经冠状动脉造影诊断冠脉严重钙化病变患者，探讨经桡动脉冠脉旋磨的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2014年8月～2017年7月就诊于平顶山市第一人民医院心内科的经冠状动脉造影诊断冠脉严重钙化病变患者44例作为研究对象，随机方法平均分为对照组、观察组，每组各22例。同时要求患者无内膜撕裂、夹层、血栓栓塞等机械性因素导致血流阻滞。两组患者术前均常规抽血化验血常规、肝脏功能、肾脏功能、血脂、血糖，记录抽烟史及早期心血管病家族史等术前一般情况，比较无统计学差异，具有可比性。排除标准：发热或合并感染、肝脏及肾脏功能不全、恶性肿瘤及凝血异常。

1.2 治疗方法两组患者均术前应用抗血小板聚集、调脂稳定斑块及抗心肌缺血药物。冠状动脉造影术前静脉给予肝素钠注射液2000 U，PCI术前追加肝素钠注射液1000 U/kg，此后PCI术每增加1 h追加肝素钠1000 U。对照组首先给予球囊预扩张术，若扩张不充分，加大压力持续扩张（22例），其中男性19例，女性3例，年龄38～77岁，平均（49.5±9.90）岁，16例成功置入支架；观察组首先给予冠脉内旋磨，旋磨头选取1.25 mm和1.5 mm，旋磨头和旋磨仪选自Boston Scientific公司，术中旋磨速度为18～20 r/min，旋磨2～3次，每次10～15 s，每次间隔60 s，旋磨后以球囊通过为标准，行球囊扩张及支架置入术（22例），其中男性21例，女性1例，年龄37～79岁，平均（49.3±9.69）岁，21例成功置入支架。PCI术后均严格按照指南给予冠心病二级预防用药。

1.3 观察指标两组患者的基线资料、围手术期内（桡动脉穿刺至出院）内冠脉无复流、冠脉穿孔、急性冠脉内血栓形成、死亡等急性心血管事件（MACE）发生情况。

1.4 冠状动脉钙化病变诊断标准依据冠状动脉造影影像中走行于血管周边的高密度条形阴影，无论造影剂充盈或排空高密度阴影均出现在冠脉血管周边，此处即为钙化斑块，伴有显著的狭窄或闭塞[1]。PCI术中成功判断标准：患者术后冠状动脉造影管腔狭窄＜20%，冠脉支架顺利释放。

1.5 统计学分析采用SPSS 17.0统计学分析软件进行数据的统计学处理。数据以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较应用配对资料的t检验，组间比较应用独立样本的t检验。计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PCI前一般临床资料的比较两组患者治疗前在数量、年龄、性别、血压、血糖、早发心血管病家族史上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者PCI围手术期治疗效果比较对照组患者围手术期内失败例数高于对照组，差异有统计学意义（27.27% vs. 4.55%，P=0.001）、对照组患者围手术期内冠脉无复流例数高于对照组，差异有统计学意义（9.09% vs. 4.55%，P=0.036）、冠脉夹层高于实验组（22.73% vs.0.00%，P=0.001），两组患者围手术期内均无发生冠脉穿孔、急性冠脉内血栓形成、猝死事件（表2）。

表1 两组患者PCI前一般临床资料的比较

表2 两组患者围手术期MACE发生情况比较（n，%）

3 讨论

冠状动脉钙化病变是目前PCI治疗的难点，也是造成急性血管闭塞和治疗失败的主要原因之一。单纯球囊扩张易造成冠脉撕裂、夹层及穿孔等急性心血管事件发生，但不实施球囊扩张又是支架置入的禁忌症，且PCI术往往不易成功[2]。本研究22例对照组患者失败6例，另有7例合并围手术期急性心血管事件发生，明显高于观察组（失败及心血管事件各1例）。目前针对冠脉钙化病变的治疗方法有非顺应性球囊高压扩张、切割球囊后支架置入和旋磨术后支架置入术三种。冠状动脉内旋磨术（RA）是在20世纪80年代初进行研制及开发的，1988年Fourrier等完成首例RA[3,4]。随着药物洗脱支架的发展，RA被重新定义为斑块修饰的重要工具，斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道，一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES上药物的剐蹭[5]。钙化病变越严重，则PCI操作所致心血管事件发生率越高，而旋磨术对于以钙化病变为主的特殊病变的介入治疗具有重要应用价值，可明显改善药物洗脱支架的近、远期效果[6,7]。病变长度＞25 mm的弥漫性钙化病变是旋磨术的相对禁忌症，疗效较差[7]。总之，本研究认为对于冠脉严重钙化病变患者，实施冠脉内旋磨术后支架置入效果明确，安全性高，可改善患者近期及远期预后，这与国内李琪、朱华忠等的研究一致[8-10]，值得推广，国外学者Garner等亦有研究证实经桡动脉旋磨术较之股动脉途径的相关并发症明显减少[11]。本研究样不足之处在于样本量较少，另外，本研究没有细分钙化病变长短、粗细及扭曲程度，在临床实践中，严重钙化长病变甚或比短病变更为常见[12,13]，对于此类病变的可行性，仍需大样本、精细分组试验进一步研究。