梁丽梅，刘燕，黄达，韦宝敏，李志乐，李克拉，周柳芳，潘兴寿，黄照河

随着我国老龄化社会程度的不断加深，老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心脏瓣膜病患者逐年递增，多数患者常伴内科疾病，且病情复杂，导致手术风险加大[1]。大部分老年患者不仅术前心脏功能差且多合并器官病变及心腔结构改变等，存在心肌灌注不足，导致患者病情加重[2]。临床常采用心脏瓣膜手术同期行冠状动脉（冠脉）旁路术，两种手术同期进行，不仅减少患者的再手术率，还可提高远期存活率。本研究通过观察我院收治的206例老年冠心病合并心脏瓣膜患者的术后情况及治疗前后炎症因子及心功能变化情况，以探讨心脏瓣膜手术联合冠状动脉旁路手术对老年冠心病合并心脏瓣膜病患者炎症因子及心脏功能的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2012年2月～2017年2月于右江民族医学院附属医院收治的206例老年冠心病合并心脏瓣膜病患者，所有患者符合冠心病合并心脏瓣膜病的临床诊断标准[3]；所有患者均经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意；排除标准：年龄＜60岁；自身免疫或血液系统病变者；对研究所涉及药物的用药禁忌症及药物过敏者，肝、肾等器官病变明显者；术前3个月接受过免疫球蛋白、糖皮质激素、抗病毒等药物治疗者。将206例患者随机分为对照组及观察组，每组各103例。两组间基本资料无差异（P＞0.05），差异具有可比性（表1）。

1.2 方法术前完善相关术前检查，并给予利尿、脱水等措施，根据患者自身情况制定个体化手术方案，术中全麻复合硬膜外阻滞麻醉，取仰卧位。观察组患者采用心脏瓣膜手术同期行冠脉旁路术治疗，操作方法为：于患者胸骨正中切口，暴露心脏，将左乳内动脉及大隐静脉游离，以备后续使用。于上、下腔主动脉与静脉分别插管，形成体外循环，使用冷血停搏液经冠状静脉窦逆灌与经主动脉根部间断顺行灌注相结合的灌注方式对心肌进行保护。于患者心脏停止搏动停止后，先行桥血管远端吻合，再行心内手术，最后行乳动脉、桥血管近端及前降支吻合、主动脉吻合。待心脏成功复位后，用事先准备好的人工机械瓣膜，行二尖瓣与主动脉瓣替换术。替换二尖瓣的缝合方式为单周连续缝合，缝合线为2-0Prolene，主动脉瓣固定采用的缝合方式为间断缝合，缝合线同上。对照组患者采用心脏瓣膜手术非同期行冠脉旁路手术治疗，患者心脏瓣膜手术与冠脉旁路手术需间隔，间隔时间为（217.25±43.17）d，手术操作方法同观察组。两组患者术后均需实时监测血流动力，并依据患者血流动力监测结果，给予补液，纠正电解质紊乱，保持酸碱平衡。

1.3 观察指标

1.3.1 患者术后情况记录并观察患者治疗中呼吸机使用时间、ICU时间及住院时间，并对结果进行分析。

1.3.2 炎症因子变化情况患者于治疗前及治疗后3周，分别采5 ml空腹肘静脉血，置于未加抗凝剂的试管中，室温静置1 h，将其置于5000 r/min离心机上离心10 min，分离血清，将血清置于-80℃冰箱备用。予以美国贝尔公司所提供的BIORod450全自动酶标仪，采用双抗体酶联免疫法（ELISA）检测患者血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供，严格按照操作说明进行。

1.3.3 心功能患者于治疗前及治疗后3周，由专人对所有患者行心脏超声检查，记录心胸比、左室射血分数（LVEF）及左室舒张末期内径（LVEDD）。

1.4 统计学分析本次研究数据均采SPSS 17.0软件进行分析，两组患者治疗前后炎症因子变化情况及心功能改善情况等计量资料采用均数±标准差（±s）来表示，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者呼吸机、ICU及住院时间比较治疗后，观察组患者呼吸机使用时间、ICU时间、住院时间均明显低于对照组患者，组间差异明显（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组治疗前后炎症因子变化情况比较治疗前两组患者IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比较无明显差异（P＞0.05）。治疗后两组IL-6、TNF-α及hs-CRP水平与治疗前相比明显降低（P＜0.05），观察组患者明显低于对照组（P＜0.05）（表3）。

2.3 两组患者治疗前后心功能改善情况比较治疗前，两组心功能指标无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者心功能较治疗前均得到明显改善；且观察组改善明显优于对照组，组间差异明显（P＜0.05）（表4）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 性别（n，%） 年龄（岁） 体重（kg） 心功能分级（n）男女Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级观察组 103 56（54.37） 47（45.63） 67.7±6.5 67.3±5.42 31（30.10） 56（54.37） 16（15.53）对照组 103 52（50.49） 51（49.51） 66.3±6.1 68.7±3.55 33（32.04） 55（53.40） 15（14.56）t/χ2值 0.0132 0.4515 1.4495 0.5147 0.0206 0.0280 -P值 0.9085 0.6527 0.1508 0.4731 0.8859 0.8670 -

表2 两组患者呼吸机使用时间、ICU时间、住院时间比较（±s）

表2 两组患者呼吸机使用时间、ICU时间、住院时间比较（±s）

组别 n 呼吸机使用时间（h） ICU时间（d） 住院时间（d）观察组 103 61.41±11.54 5.35±1.60 12.39±1.97对照组 103 116.58±22.78 14.48±1.61 21.52±3.92 t值 21.9263 40.8223 21.1205 P值 0.0000 0.0000 0.0000

3 讨论

冠心病合并心脏瓣膜病是中老年人群的多发病，严重者可诱发急性心肌梗死、心力衰竭，对患者生命安全构成威胁[4,5]。目前临床对老年冠心病合并心脏瓣膜病患者治疗方法多为心脏瓣膜术联合冠脉旁路术，但由于大部分患者术前心脏功能差，多伴其他内科疾病，导致手术风险明显高于单独行心脏瓣膜术或冠脉旁路术[6,7]。若两种手术非同期进行则会存在二次开胸，大大增加手术风险。因此对上述患者采用心脏瓣膜术同期行冠脉旁路术可有效降低手术风险率，促进预后[8,9]。本研究中，观察组患者术后心功能改善情况较对照组更为明显，表明观察组能够有效改善患者心功能，提高生活质量。

在患者行心脏瓣膜手术联合冠脉旁路手术的治疗期间，关注炎症因子水平十分重要[10,11]。IL-6可诱导肝细胞合成C反应蛋白，造成巨噬细胞蛋白化，最终导致脏器损伤[12]。hs-CRP则可诱导巨噬细胞，从而诱导一氧化氮合酶产生，造成色氨酸下降[13]。TNF-α是机体内最为重要的炎症因子，参与各炎性细胞的产生及发展。本研究中，对两组患者治疗前后的炎症因子水平分析，结果显示：两组治疗后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均显著下降，且观察组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平明显低于对照组，表明心脏瓣膜手术联合冠脉旁路术能够有效改善患者的炎症因子水平。

本实验通过对206例老年冠心病合并心脏瓣膜病患者术后情况及治疗前后的炎症因子及心功能变化情况进行分析，证实了采用心脏瓣膜手术联合冠脉旁路术对老年冠心病合并心脏瓣膜病患者治疗，疗效显著，能够有效改善炎症因子水平及心功能，值得临床推广应用。

表3 两组患者治疗前后炎症因子变化情况比较（±s）

表3 两组患者治疗前后炎症因子变化情况比较（±s）

注：IL-6：白介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子；hs-CRP：超敏C反应蛋白

组别 n IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 103 47.54±18.75 16.94±7.67 2.64±1.16 1.78±0.79 16.55±7.91 1.82±0.98对照组 103 48.31±16.65 26.01±8.99 2.59±1.17 2.02±0.81 16.31±7.15 3.66±0.38 t值 0.3116 7.7895 0.3080 2.1527 0.2284 17.7662 P值 0.7556 0.0000 0.7584 0.0325 0.8195 0.0000

表4 两组患者治疗前后心功能改善情况比较（±s）

表4 两组患者治疗前后心功能改善情况比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDD：左室舒张末期内径

组别 n 心胸比 LVEF（%） LVEDD（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 103 0.50±0.15 0.74±0.17 47.31±5.19 52.01±5.21 50.04±5.75 62.94±6.67对照组 103 0.50±0.17 0.62±0.12 47.96±5.85 50.53±5.49 50.31±6.65 53.01±6.99 t值 0.0000 5.8527 0.8435 1.9846 0.3117 10.4307 P值 1.0000 0.0000 0.3999 0.0485 0.7556 0.0000