摘 要：新时期下，医疗档案管理已经走向了信息化、现代化，但随着档案的逐年增多，管理工作就更为繁杂。科学的管理手段是保证档案管理顺利进行的重点，也对医疗事业的发展有着很大的影响。本文就医疗档案的管理工作进行一些分析，希望对我国医疗档案的更好利用做出有益贡献。

关键字：医疗档案；管理；现状；对策

医疗档案管理是医疗机构管理和国家信息资源管理的重要组成部分。随着社会的不断发展，医疗档案重要性的日益增强，医疗档案管理也越来越受到社会各界重视。目前我国的医疗档案管理存在理论和实践方面的诸多问题，已经对社会发展和医疗卫生事业的发展产生了负面影响。如何解决社会需求增长和医疗档案管理落后之间的矛盾，如何实现医疗档案的科学管理，是目前医疗界和社会各界面对的共同问题。

1 医疗档案的现代涵义

医疗档案，在我国传统医学中曾称医案或者脉案，现代医学中称为病历、病史、病案等。严格来说，医疗档案与这些都不是相同的概念。现代医疗档案是医疗机构在医疗活动中对患者病情和医疗过程的原始记录，涵义有狭义和广义之分，狭义的医疗档案即指病案，其客观、完整、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。

广义的医疗档案除狭义的医疗档案所指的病案之外，还包括一些检验报告、出院证明、病情证明、健康证明、残疾证明、死亡证明、出生证明等。随着社会莪发展，新的医疗档案页不断出现，医疗档案的外延不断扩大，包括健康档案、药力档案、医疗保健、医疗事故技术鉴定、医疗纠纷档案等。

目前医疗机构只是对患者在医疗机构住院治疗期间的住院病历建立档案，进行集中统一管理，而其他如门诊病历则由患者自己管理。因此，住院病历档案成为医疗机构医疗档案的核心组成部分。由于新的医疗档案的种类不断出现，医疗档案的管理范围越来越广，为了避免研究的局限性，拓宽研究的覆盖面，以住院病历档案为主要研究对象展开。本文的阐述主要是指狭义的医疗档案管理，亦包括部分广义的医疗档案管理，并以此为基础探讨相关问题。

2 医疗档案管理现状

随着现代医学的发展和医疗机构管理体制改革的不断深入，医疗市场竞争激烈，医疗机构在提高医疗技术水平的同时，也必须要加强对机构内部的配套管理，医疗档案管理是其中极为重要的一个环节，已经成为各级医疗机构所必须面对的问题。

我国的医疗档案的管理机构是近七、八十年内逐渐建立起来的。医疗档案的管理制度和医疗档案室的成立、医疗档案管理人员的出现不过是近数十年在大型医疗机构中逐步形成的。随着医学科学的发展和政府对医疗卫生事业的重视，医疗档案管理机构逐渐健全，设置有专兼职的医疗档案管理人员，并制定了相关的医疗档案管理工作规章制度，但管理体制仍然不够科学和完善。

我国医疗档案的管理体制机构设置与权限划分不够明确。目前存在的普遍问题是“绝大多数医疗机构对医疗档案采取医疗档案单独由医疗的遗物机构管理的管理体制，没有纳入医院档案管理体系，也就是说医疗档案与医疗机构文书档案、基建档案、会计档案、声像档案等是分开管理的。”这种分而治之的管理体制的形成缘于医疗档案市一种专业性很强的专门档案，医疗机构的工作性质决定了医疗档案的形成规律不同于其他档案，因而医疗档案管理有其自身特有的管理方法，需要具有一定的专业医疗知识的工作人员进行及时、准确地收集和管理。因此，医疗档案在形成后将最终交由医疗機构的医务科进行独立管理。由于历史遗留问题，部分县市级医疗机构一般将医疗档案管理与医疗机构统计工作职能合并，导致医疗档案部门的职能不顺。

长期以来这种医疗档案的独立管理模式有其存在的合理性，并且也发挥了一定的作用。但随着公立医疗机构的管理体制改革，人们的维权意识和保健意识的增强，以及对医疗档案的利用范围、利用频率的扩大，医疗档案管理中宏观管理的力度减弱，存在的弊病日渐突出，目前医疗档案管理部门无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控，医疗档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。尤其是当发生医疗纠纷或医疗事故时，一些医疗机构为逃避责任对患者利用医疗档案横加阻挠，这种管理体制的弊端和问题日益凸显。

同时，医疗档案管理人员的学历层次普遍偏低，其专业素质有待提高。我国在20世纪80年代中期，才开始有了医疗档案管理中等专业教育及在职培训教育。到目前为止，我国只有二十几所有医疗档案管理专业的中等学校和为数有限的医疗档案管理培训班，随着医学科学的发展和政府部门及专家们对医疗卫生事业的重视，医疗档案管理教育逐步完善。在办好中等专业教育及培训班的基础上，创办了高等专业教育及继续教育，但是仍然远不能满足21世纪医疗档案管理的需求。目前我国大部分医疗档案管理人员仅有中等文化水平，没有经过大专学历以上的专业学习和培训，缺乏做好工作所应具备的系统专业知识和其他相关知识。相关培训理论的不完善，管理人员的素质不高对医疗档案的发展尤其是医疗档案管理现代化、规范化的转型无疑是一大障碍。

在医疗档案管理人员的编制方面，人员编配普遍不足。同时，我国医疗档案管理人员的编制少，工作任务重，工作单调，待遇不高，职称无法晋升，因此难以调动管理人员的积极性，也很难保持医疗档案管理人员的相对稳定。在医疗档案实体管理与信息管理实践中，大型医疗机构由于物力财力的原因，管理现状较好，但中小型医疗机构的医疗档案管理令人堪忧。

3 今后医疗档案工作的几点建议

医疗档案管理在医疗机构管理体制改革的新形式下，面临着越来越多的挑战。如何从管理体制和模式上对医疗档案管理进行改革和突破，意义重大。对于处于医疗体制改革新背景下的医疗机构，如何实现医疗档案的科学管理，必须从宏观和微观着手。宏观方面，加强统一领导，实行分级管理，对新型医疗机构和农村合作医疗的医疗档案实施监管；微观方面，加强集中统一管理，进一步明确管理原则与指导思想，实现有效的医疗档案管理前端控制。

医疗档案管理部门应对医疗档案的形成者提出相应的文件规格、标准、内容设计等方面的具体要求，或是共同制定旨在规范医疗档案质量的标准要求，运用科学的管理方法，将医疗工作中每一环节产生的大量信息资料用科学的方法进行全面系统收集、整理、编号、登记编制各种分类索引和有序的存储，从源头上控制医疗档案的质量。

医疗档案应注重真实性控制。通过帮助医疗档案的形成者制定科学合理的归档制度和相应的质量检查制度等方式，实现对医疗档案管理活动的有效监督控制，从而保证其证据价值的存在。

医疗档案管理离不开管理人员，从某种意义上讲，管理人员是医疗档案管理成败的决定因素，因此，必须建立与国际接轨的医疗档案管理人员培训体系，从多方面、多渠道发展各种形式的医疗档案管理教育，满足不同层次专业教育需求，提高医疗档案管理人员素质。

参考文献

[1]李岩.谈医院病案信息管理[J].山西档案，2010.

[2]黄进梅.病历档案的价值与作用[J].兰台内外， 2013.

[3]徐海燕 .病案档案按病案号排列归档的弊端和建议[J].菏泽医学专科学校学报 ，2013.

[4]耿连华.加强医院病案管理要重点把握四个环节探述[J].东方食疗与保健，2017.

作者简介

蒋兴（1985—），男，汉族，山东邹城人，山东省邹城市峄山镇卫生院助理馆员。