■文／陈孝平

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影片《我不是药神》片尾一句“没人再会用那印度药了，格列宁进医保了”，让很多人笃定“医保是打击高价药的杀手锏”。这说法一定程度上对，上一轮医保谈判，人社部就通过收集各类市场价格、临床使用数据等信息，做到知己知彼，最终取得谈判品种平均降价50%、抗癌药最高价格降幅达70%的成果。然而，一个好汉三个帮。有专家一针见血地指出，药品招标中，通常会让同一药品、三种档次的药中标。此时政府的价格管制只是限定了选择范围，患者支付的药价最终还是由医院药品购销行为和医生的处方行为决定。如果将目光投向曾被业界公认“仅次于瑞典”的台湾地区健保体系，不难发现健保药品价格与支付管理体系相得益彰。台湾地区每两年一次全面调查药价，并对其进行调整。医院为降低利润损失，很多都直接找制药商进药，而非中间商。同时，建立处方审查制度、绩效薪资和医师处方脱钩，以及在院内信息系统中加装“用药安全数据库”，遇有违反药品禁忌的情况自动锁住医师电脑等措施，约束了药品费用。

在我国大陆地区，2018年5月1日起，进口抗癌药等开始施行零关税，新组建的国家医疗保障局也将开展2018年抗癌药医保准入专项谈判工作。采取政府集中采购、将进口创新药特别是急需的抗癌药及时纳入医保报销目录，利用跨境电商渠道消除中间流通环节等综合措施也在抓紧研究中。显然，“多管齐下”已成共识……■

——编者

台湾地区全民健康保险制度对于医药体系的调控作用，表现在其对于药品的给付与支付规定、药价调整、价量协议与医费目标制，以及利用大数据提供的信息建立监测药物使用的“云端药历”机制。

药品支付、给付与价格调整

药品价格的确定是极为复杂的问题。在全覆盖的健保制度之下，专利药品的市场就是近乎由保险人专买、药商专卖所构成的所谓“双头垄断市场结构”。经济学理论早已论证，在双头垄断市场中不存在由市场决定的均衡解。因此，药价就只能通过谈判、协商来决定。

台湾的健保制度中，对于药价采用每两年一次的定期性市场调查，根据调查的结果调整药品的支付价格。

台湾健保的药品给付范围极为广泛，医药品种已超过 16000项。虽有“医药分业”之名，但实际上采取双轨制，患者凭处方在医院、诊所和药店取得药品。药品虽设有 20%的自费负担，但因为100元(新台币，下同)以下免除部分负担，且应付部分负担药费上限又设定在 1000元(即部分负担最高仅 200元)，民众平均药费负担极低。

台湾健保新药纳入给付的决策过程是：首先由药商(药品许可证持有人)或保险特约医疗机构向保险人提出；保险人评估机构“药品查验中心”确认其成本效益后，交由“药品专家咨询会议”讨论；最后由“全民健保药物给付项目及支付标准共同拟定会议”决议同意后纳入。“药物共拟会议”是根据2011年通过“二代健保法”，为体现决策透明、公民参与所设置，除相关机关代表、专家学者之外，亦邀请药商以及一般民众参与决策。

根据《全民健康保险药物给付项目及支付标准》，新收录的药物分为第一类、第二A与第二B共3类。第一类系指“与现行最佳常用药比较，显示临床疗效有明显改善之突破创新新药”，其价格参照的10个国家(美国、日本、英国、加拿大、德国、法国、比利时、瑞典、瑞士、澳大利亚)的药价中位数，但若有针对台湾地区居民特殊疗效及安全性者，可加计 10%计价。第二A类系指“与现行最佳常用药比较，显示临床疗效有中等程度改善之新药”，第二B类系指“临床价值相近于已收载核价之新药”，这两类的价格可参照10国药价中位数为上限，并可参照这10国之最低价，或国际药价比例法、疗程剂量比例法等定价。若有针对本地居民特殊疗效及安全性者，可加计10%计价，但不得超过参考国价格的中位数。

依据以上的核价方式，健保新药价格有 73.2%的品种低于国际最低价，7.2% 的品种等同国际最低价，16.5% 的品种介乎中位价与最低价之间，仅有3.1%的品种等同国际中位价。台湾健保对于药物价格的控制，并不依赖采购流程的管理，而主要是对于药品支付价格的控制与调整。根据《全民健康保险药品价格调整作业办法》，健保给付药品分为3大类：第一类是专利期内的新药，或含专利期间成分的单方或复方制剂；第二类为逾专利期5年之内的药品，或含有此类成分的单方或复方制剂；非属第一、第二类的药品则归为第三类。第一、第三类药品每两年进行药价调查并检讨支付价格，第二类则应每年调查及调整。

仍在专利期间的药品，其价格调整机制系采用药品市场加权平均价格加上15%的“合理容许加成”的办法定价，但设定每次最大降幅为40%。所谓“合理容许加成”系考虑到运输、仓储、包装、耗损等所需费用。

对于特殊或罕见疾病用药，因不具市场经济规模，《药价调整办法》为确保其供应，有例外规定(第24条)：可优先参考该品种或国外类似品种的国际药价；无国际药价者，参考其成本价调整。该条文表述虽含蓄，但实际上是允许以该品种的实际成本议价，以稳定这类俗称“孤儿药”的供应，照顾罕见疾病患者。

在这样药价的核定与调整之下，健保药费在健保总支出的占比，在过去十几年来一直维持在大约 25%的比例，没有明显的波动。价调查与相应的药价支付价格调整为主轴，但仍搭配以其他行政措施。这些行政措施主要在于药品的“价量协议”与“药费目标制”。

为维持健保给付药品的成本效益，降低高价药物纳入给付后或扩增给付范围后可能对健保衍生的财务风险，并促使厂商准确预估所销售药品的市场规模，以利于健保药费管控，因此订立“药品价量协议”。《全民健康保险药品价量协议》规定，若符合以下的条件即属于价量协议范围。

新药：厂商提供的财务预估数据，预估自给付后 5 年内，有任何一年的药费支出高于新台币2亿元者。

扩增给付范围：厂商提供的财务预估数据，预估自扩增给付范围后5年内有任何一年扩增部分的药费支出高于新台币1亿元者。

未达上述两项条件的药品：自纳入给付或扩增给付范围后5 年内有任何一年的实际药费支出较原估计高出50%以上，且总金额高于新台币1亿元(新药)或新台币5千万元(扩增给付范围)者。

为配合健保总额预算的年度协议与分配，并规范健保药费分配比例，超出药品支出目标值时，就自动启动药价调整机制。具体做法，是以一个特定的基期年为基础，以当期年已核定的总额预算(不含中医)增长率，设定当期药费总额目标。年度结束时，当期年度药品费用核付金额超出前述目标时，于次年以超出目标值调整药物给付项目及支付标准。若未超过目标值，在总额预算架构下并入总额点值计算，即可提高医疗

价量协议与药费目标制

健保药价的管控虽然是以定期药服务点值。

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台湾健保的药价政策，衍生出一个特别的媒体用语——“药价黑洞”。所谓“药价黑洞”，是指健保药价总支出与医疗机构购买药品总支出之间的差距。“药价黑洞”基本上是一个误用的词汇，但经由分析，可以发现在所谓“药价黑洞”的后面，事实上是医保与医药体系互动的“生理现象”，而非病理现象。在台湾健保的药价调整制度之下，医院必须持续性地与药物供货商谈判价格。如果可以成功谈判压低药品进货价格，至少在下一波药价调整之前，该医疗机构可以保留购买价格与健保支付价格之间的价差。而这个暂时性价差的存在，为保险人向下调整药价提供了空间。在保险人下一波调整药价之后，又启动了医疗机构对药商新一回合的“杀价”，再享受两年的药价差。这样的定期药价调整机制，产生了“螳螂(医疗机构)捕蝉(药商)，黄雀(保险人)在后”的循环，最后的利益，还是归到所有大众。

当然，药商也并没有因此而衰颓。原因是药商可以引进新药，或将“旧药新妆”，改善包装、调整剂型、剂量，强化安全等，而以新品种的面目重新进入健保的给付项目中。这样，黄雀、螳螂、蝉都在一套有秩序，在“自己可以活存，也让对方可以活存”的机制下长期合作，且不断更新用药品种，提升用药品质。这就是健保药费在健保总支出中能维持固定比例的秘密。因此，表面上污名化健保药价制度的“药价黑洞”，事实上正是医保、医疗、医药良性互动的生理现象。

“云端药历”机制

利用单一保险人所建立的单一数据库的优势，使医保得以监督、矫正医疗对医药的误用与滥用，健保“云端药历”提供了另一个典范。

为了严防管制药品滥用，“健保署”在 2009年即以若干种管制药的监控为目的，建构了所谓“关怀名单”，将在6个月内获取的管制药物超过 250 DDD(每日限量)的保险对象纳入，以监督其用药行为。而所谓“健保云端药历”，就是“健保署”在2013年8月在“关怀名单”的基础上，将对象扩及所有保险对象，并扩及所有健保用药的监控机制。“云端药历”旨在提高药物使用的安全性，允许健保特约机构的医师、药师、护士与及其他获授权的医护人员，查询保险对象 3到4个月的所有用药讯息，并及时全面性掌握保险对象的用药情况。“云端药历”所提供的信息含药物名称、ATC分类 (解剖、治疗与化学结构分类)、主要化学成分、处方日期、处方院所、药物数量，根据这些数据，可以估算患者可以继续获得的药物数量。

台湾地区所有的医学中心以及绝大多数的医院均已参与了“云端药历”计划，同时，以具有明显重复用药风险的保险对象为“必查”的对象，例如：三高(高血糖、高血脂、高血压)患者、75岁以上老人、已经被列在“关怀名单”的患者，或一年就诊次数高于90次者。由于信息系统的发达，各医疗机构均通过强化本身的信息系统，发展出多种用药安全与药剂监控的机制。实施的结果，有效抑制重复用药、避免不良药物交互作用、并且节省了健保的药品支出。在医疗机构的现场，“云端药历”的使用使药师更能发挥其专业知识，也提升了药师在医院中的地位，促成医师与药师的良性互动与合作，并且有利于跨专业医疗团队的形成与效能提升。

启示

总结前面的介绍，可知台湾地区全民健保制度对于医药体系的规范主要是通过价格的控制：首先在“准入”过程，与药品提供者订立准入价格协议，并确定该项药品实际使用时超出预算的调整措施；其次通过定期药价调查，使健保对于药价的支付能随市场的变化而调整；最后通过“云端药历”机制，节制重复用药，并避免因重复用药的危险。

必须强调的是，这一套对于医疗与医药的调控作用之所以能够运作，是因为健保制度不仅是一个完全整合的单一体制，而且因公办公营而具有相当程度的公权力可以进行行政指导。如果要做为大陆的参照，首先得考虑大陆医保制度的整合，并建立医保与医疗、医药之间健全的互动关系，才能对于医药体系具有良好的调控作用。■