历东东唐琦陈晓巍高志强杨华

1新疆维吾尔自治区克拉玛依市中心医院耳鼻喉科，克拉玛依

2中国医学科学院北京协和医院耳鼻喉科，北京

外耳道-乳突沟通性病变在临床上并不罕见，表现为外耳道后壁骨质的部分缺失，导致外耳道与乳突腔相通。最常见病因为外耳道胆脂瘤累及乳突（如外耳道胆脂瘤Ⅲ型）[1-3]，另外既往外耳道成形手术或完壁式乳突切开手术去除外耳道后壁骨质过多以及乳突炎性病变等也可出现外耳道-乳突相通。外耳道后壁缺损导致外耳道-中耳乳突腔自然分隔屏障缺失，需要积极治疗。

对于如何重建或修复外耳道后壁结构，国内外学者曾报道使用自体软骨、肌骨膜瓣、骨粉以及枕部肌组织瓣等材料进行修复[3-9]。也有学者报道采用乳突骨皮质修复外耳道后壁，取得了较好的疗效[2]。

为了研究和观察外耳道后壁骨性重建技术的临床应用效果，我们严格筛选病例和合适适应证，在彻底清除原发病变后进行外耳道后壁骨性重建，重建外耳道-乳突骨性分隔，取得了很好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床纳入与排除标准

本组研究观察的外耳道-乳突沟通性病变纳入标准为：（1）因外耳道胆脂瘤（Ⅲ型）所导致的骨性外耳道后壁缺损，或因既往外耳道手术或完壁式乳突切开手术所导致的骨性外耳道后壁缺损；（2）骨性外耳道后壁缺损面积较大、使用软骨、骨粉难以完全修复者；（3）根据术前CT评估，鼓室无明显病变，或病变轻度、考虑为鼓膜受外压所致；（4）颞骨CT显示乳突气化良好、咽鼓管鼓室口通畅、提示咽鼓管功能良好；（5）乳突气房受累范围局限。

排除标准：（1）病变范围广泛、累及大部分鼓室和乳突腔，或病变超出中耳乳突腔；（2）外耳道后壁缺损过大或缺损累及外耳道软骨部；（3）术前评估咽鼓管功能不良或乳突气化不良。

1.2 临床资料

自2014年1月至2016年1月，经严格筛选合适病例，共进行外耳道后壁骨性重建术8例。其中男性3例，女性5例，年龄16岁-60岁，平均年龄37岁；左侧5耳，右侧3耳。导致外耳道后壁缺损的主要原因为外耳道胆脂瘤Ⅲ型（7例），另有1例为既往外耳道成形和鼓室病变切除术后外耳道后壁部分缺损。患者一般临床资料请见表1。

1.3 修复材料

根据外耳道后壁骨质缺损范围，选用相应大小自体乳突骨皮质（图1G）为主要材料进行外耳道后壁骨性修复，并取用颞肌筋膜修复创面。部分情况下需组合使用耳屏软骨修复上鼓室外侧壁和外耳道后壁其它微小缺损。

1.4 修复技术与手术方法

所有病例均为全麻下手术。在彻底清除外耳道和乳突原发病变（如胆脂瘤等）后，根据外耳道后壁缺损位置和大小，进行乳突骨皮质+颞肌筋膜外耳道后壁骨性重建术。具体步骤如下：取术侧自体乳突骨皮质和颞肌筋膜备用。取材之前需测算清除病变后外耳道后壁骨性缺损面积。考虑到骨质耗损等因素，钻取的乳突骨皮质长宽最好两倍于骨性缺损大小。气化良好的乳突一般可取乳突骨皮质20mmX30mm,但需要注意乙状窦是否前移和外移，以免损伤。彻底清除外耳道病变、行完壁式乳突切开术后，彻底清除乳突内受累气房与病变。将取材的乳突骨皮质尽可能磨薄，并使其弧度与外耳道相匹配；将外耳道后壁骨质缺损区打磨出合适的移植槽，以确保薄层骨片可以完全覆盖骨质缺损区、同时不会形成外耳道骨性狭窄；表面再以大片颞肌筋膜完全覆盖移植骨片，以保证术后上皮化和新生血供。

表1 患者临床资料概况Table 1 Clinical data of patients

1.5 术后随访

患者术后均按时换药、拆线，并定期随访观察外耳道术后情况、是否出现胆脂瘤复发或形成、鼓膜情况、术后听力情况以及CT表现等。

2 结果

2.1 随访结果

随访时间为24-48个月，平均随访时间为37.25±8.53月，所有8名患者均经一次手术外耳道后壁骨性重建获得成功，随访见外耳道通畅、外耳道后壁完整，乳突及鼓室均未见明显病变，鼓膜完整，未发现胆脂瘤复发。所有患者术前和术后均无面瘫发生。

听力学随访检查：术前骨导平均听阈为17.19±8.86dBHL，气骨导差（ABG）为 35.94±13.82dBHL；术后骨导平均听阈为17.81±8.38dBHL，ABG为14.06±12.39dBHL。

2.2 典型病例

19岁男性，因左耳听力下降1月余、疼痛明显半月余入院。体检发现左侧外耳道完全为耵聍及胆脂瘤堵塞。CT显示左侧外耳道内软组织密度影（图1A-C白色星号），鼓膜受压，外耳道后壁骨质破坏、累及乳突（图1A白色箭头）。纯音测听显示左侧传导性听力下降，气骨导差（ABG）为40dBHL。入院诊断为左侧外耳道胆脂瘤。因乳突气化良好、外耳道胆脂瘤累及乳突腔范围局限，鼓膜和鼓室病变考虑为外压性所致，故决定行外耳道胆脂瘤切除及外耳道后壁骨性重建。行全麻下手术，术中可见左侧外耳道内大量胆脂瘤组织（图1E黑色星号），予以彻底清除。探查见鼓膜受压内陷（图1F）、盾板部分破坏，但鼓室内未见胆脂瘤组织。取乳突骨皮质（约20mmx30mm）备用（图1G）。行完壁式乳突切开，去除部分乳突气房，可见骨性外耳道后壁靠近鼓环约4mm处缺损、与乳突沟通（图1H白色箭头），自乳突方向彻底清除局部气房内胆脂瘤。行外耳道成形、后壁磨出合适骨槽，将取材的乳突骨皮质打磨至10mmx12mm大小（厚度约1mm）安放于外耳道骨槽（图1I），自乳突方向检查可见骨性缺损已完全覆盖。取耳屏软骨修复上鼓室外侧壁，取大片颞肌筋膜完全覆盖软骨与骨片。检查外耳道宽大通畅、乳突引流通畅、病变清除彻底。术后切口愈合良好。定期随访，可见外耳道通畅、听力恢复良好、未见胆脂瘤复发（图1K-O）

3 讨论

3.1 局限性外耳道-乳突沟通性病变处理方法

局限性外耳道-乳突沟通性病变如何处理？临床医生可能会采取以下方式之一：（1）行开放式乳突切开（不伴乳突缩腔术）[3，10，11]；（2）开放式乳突切开+乳突缩腔术[4]；（3）观察，如有病变加重或进展则行开放式乳突切开（伴或不伴乳突缩腔术）；（4）外耳道后壁修复重建术[2，5，7]（恢复外耳道-乳突分隔，保留生理状态下的含气乳突腔）。

开放式乳突切开术是可以去除中耳乳突病变的可靠手段，但不少累及乳突的外耳道胆脂瘤患者乳突常气化良好、甚至气化过度，行开放式乳突切开手术时清除深部气房常非常困难，手术难度和手术风险均增加。另外行开放式乳突切开术大多需要同时开放上鼓室，而不少外耳道胆脂患者乳突和上鼓室结构和功能是可以保留的。因此，在彻底清除外耳道和累及乳突的病变后，进行骨性外耳道后壁重建、恢复外耳道-乳突骨性分隔、保留生理状态下的含气乳突腔是一种比较理想的方案。

3.2 外耳道后壁骨性重建技术的优点

经过严格筛选适应证、彻底清除原发病变（如胆脂瘤等），外耳道后壁骨性重建技术可以有效地重建外耳道-乳突正常生理分隔、恢复和保留正常生理功能。本研究所观察的8例患者经过了较长时间的随访，均未发现病变复发；所有患者外耳道通畅、后壁骨质生长良好、皮肤完整、鼓膜完整，鼓室及乳突含气腔结构良好，表明外耳道后壁骨性重建技术的可靠性和有效性。外耳道后壁骨性重建技术可以保留乳突正常的气房结构，不需要清除深部正常乳突气房，降低手术风险，可以恢复和保持正常生理情况下的咽鼓管-鼓室-乳突通气和引流系统。

国内其他学者的报道也表明外耳道后壁重建技术治疗以外耳道胆脂瘤Ⅲ型为主的病变具有一定的优点[2,3]。报道中采用的方法包括乳突骨皮质和软骨等材料，对于累及乳突相对局限的外耳道胆脂瘤Ⅲ型均取得了较好的疗效，和我们的观察效果相似。但软骨修复可能更适用于范围相对较小的外耳道后壁骨性缺损。国外学者Baek等报道[5]采耳廓软骨和乳突骨粉修复外耳道后壁缺损，取得了一定的效果，但术后26.2%的患者出现不同并发症（包括耳溢、面瘫、眩晕），并有部分病人出现鼓膜穿孔和内陷囊袋，因此适应证的选择很重要。作者认为对于缺损范围较大者采用乳突骨皮质重建更为可靠。另外与其他文献相比，本研究的随访时间相对更长（随访24-48个月，平均37.25个月），进一步说明在合适病例中采用外耳道后壁重建技术的可行性。

另外，本文所介绍的外耳道后壁骨性重建技术不同于乳突缩腔术[4,6,7，9]。乳突缩腔术原理是在彻底清除乳突病变组织的基础上，利用自体健康骨粉、枕部皮下肌组织瓣、耳后带蒂肌骨膜瓣、自体软骨或生物陶瓷等材料填充乳突腔，减少术腔、促进干耳，形成一个可以自洁的外耳道-乳突术腔。有些文献报道的外耳道后壁重建术实际属于乳突缩腔术，和本文所述外耳道后壁重建术方法和适应证不同。

3.3 外耳道后壁骨性重建技术的适应证与限制

根据作者经验，适合采用外耳道后壁骨性重建技术的适应证主要包括：（1）外耳道胆脂瘤Ⅲ型，病变破坏骨性外耳道后壁、累及部分乳突，乳突气化良好；（2）既往手术所致外耳道后壁部分骨性缺损，乳突气化良好。

尽管外耳道后壁骨性重建技术具有以上优点，但临床上应用时也具有一定的限制，以下情况不适用，主要包括：（1）外耳道后壁骨性缺损范围较小、采用软骨可以完全修复者；(2)病变累及鼓室和乳突范围较广泛、行完壁式乳突切开术无法彻底清除病变者；（3）乳突气化差、咽鼓管功能不良者；（4）乙状窦明显前移和外移者；（5）外耳道、乳突伴特殊感染、不明原因炎性病变，或伴严重糖尿病等基础疾病者。

4 小结

对于外耳道胆脂瘤Ⅲ型、病变破坏骨性外耳道后壁、累及部分乳突、乳突气化良好的病例以及既往手术所致外耳道后壁部分骨性缺损、乳突气化良好的病例，外耳道后壁骨性重建技术可以有效地重建外耳道-乳突正常生理分隔、恢复和保留正常生理功能，远期效果良好。

附图：

图1 A-C为术前颞骨CT表现，D为术前纯音测听图，E-K为术中情况，L-N为术后颞骨CT表现，O为术后纯音测听图。A-C白色星号及E黑色星号显示左侧外耳道内大量胆脂瘤组织；A白色箭头及H白色箭头显示外耳道后壁骨质破坏、累及乳突。G为取材备用乳突骨皮质；I显示将乳突骨皮质磨薄后放置于外耳道骨槽；J显示取耳屏软骨修复上鼓室外侧壁，取大片颞肌筋膜完全覆盖软骨与骨片。K显示术后28个月时电子耳内镜检查左侧外耳道通畅、皮肤光滑、鼓膜完整；L-N显示术后左侧乳突及鼓室内清晰、外耳道后壁骨性分隔愈合生长良好（M白色箭头）；O显示术后35个月时左侧听力良好。Fig.1 A-C:preoperative CT scanning.D:preopearative pure-tone audiogram,E-K:intro-operative findings.L-N:postoperative CT scanning.O:postopearative pure-tone audiogram.White asterisks in A-C and black asterisk in E indicated the massive cholesteatoma tissues in left EAC.White arrow-head in A and H indicated the defect of posterior bony wall of EAC and the involvement of mastoid.G:grafted mastoid contex bone.I:thin bone graft placed to cover bony defect of EAC.J:tragal cartilage to replace the lateral wall of epitympanum,temporal fascia grafted to completely cover the cartilage and bony graft.K:endoscopy 28 months postoperatively showed that the EAC was patent with smooth and intact skin and intact tympanic membrane.L-N:postopeartive CT showed the disease-free mastoid and tympanic cavity of left ear and the good condition of posterior bony wall of EAC(white arrow-head in M).O:very good postoperative hearing(35 months after surgery).