孙锵，刘鸿，李立根，邓秉清

（湖南省新邵县人民医院 普外一科，湖南 邵阳 422900）

直肠癌（rectal cancer,RC）是我国常见的恶性肿瘤之一，以低位直肠癌多见，约占60%～75%[1-2]。目前其治疗仍以手术为主，保肛手术已成为中低位直肠癌治疗的主流[3]。临床上多以齿状线作为标志，以肿瘤下缘距离齿状线5 cm以内者定为低位直肠癌[4-5]。传统开腹手术，腹部有一较长的切口或/且需要切除肛门并做永久性造口，给患者带来诸多不便。全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）和盆腔自主神经保留术（pelvic autonomic nerve preservation,PANP）等原则在临床的广泛应用、对直肠癌浸润转移规律的进一步认识和腹腔镜技术的应用和发展、吻合技术吻合器械的发展，使得低位直肠癌保肛手术得到质的飞跃[6-7]，且各种手术方法和技巧都日臻完善。本文旨在研究腹腔镜下应用PPH肛管扩张器辅助行低位直肠癌保肛手术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选择2009年2月1日‐2012年12月30日本院普外科行低位直肠癌手术患者64例，随机将64例患者分为两组，即观察组（应用PPH肛管扩张器辅助实施腹腔镜下低位直肠癌切除）和对照组（常规腹腔镜下低位直肠癌切除），每组32例。入组标准：①结肠镜或肛门镜及病理检查确诊为直肠癌；②入院前未行任何相关治疗；③心、肺、脑、肝及肾等功能无明显异常；④病历资料及随访信息完整；⑤无远处转移；⑥患者及家属对本研究知情同意并签署同意书。排除标准：① 术前行放化疗、生物治疗及中医药治疗等；② 伴有糖尿病、高血压、冠心病及慢性阻塞性肺炎等器质性病变；③已发生远处转移或有其他恶性肿瘤病史；④伴有严重的并发症，如肠梗阻、恶病质、腹腔手术史。其中观察组男20例，女12例；平均年龄（60.87±12.05）岁；体重指数（22.89±3.55）；TNM分期Ⅰ期4例，II期10 例，III期18例；Dukes分期A期4例，B期18例，C期10例；高分化5例，中分化18例，低分化9例。对照组男19例，女13例；平均年龄（61.67±8.36） 岁；体重指数（61.67±8.36）；TNM分期Ⅰ期6例，II期8例，III期18例；Dukes分期A期5例，B 期17例，C期10例；高分化4例，中分化20 例，低分化8例。此研究经院伦理委员会批准；两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：①术前准备：采用气管插管全身麻醉，患者取截石位，常规腹腔镜下探查腹腔，明确有无脏器和腹膜等处转移。②进入Toldt间隙，分离乙状结肠、降结肠系膜及周围组织，于根部双重结扎肠系膜下动、静脉，同时清扫血管周围淋巴结。③游离直肠：沿Toldt间隙向骶前间隙游离直肠后侧壁至肛提肌并分离至直肠两侧。④切除病灶：在距肿瘤下缘2～3 cm处采用一次性腔内切割吻合器切断肠管，在左下腹作一小切口，拖出肿块及乙状结肠再在肿瘤上缘10～15 cm处切断乙状结肠完整切除肿瘤及其系膜和淋巴组织并取出。⑤吻合肠管：近端肠管荷包缝合后置入合适尺寸圆形吻合器底钉座，收紧荷包回纳入腹，封闭切口重建气腹；腹腔镜直视下经肛门置入吻合器器身伸出中心杆与吻合器底钉座连接收紧并击发完成直肠残端与近端乙状结肠残端端端吻合（经肛门注入空气检查吻合口，根据吻合口情况选择是否回肠预防性造瘘或肛管引流）。⑥关闭腹腔：清洗腹腔，骶前放置引流管一根，自右侧腹壁Trocar穿刺孔引出，清点器械和纱布无误后，排空气腹关腹。

观察组：①～③同对照组。④切除病灶：使用PPH肛管扩张器扩肛并固定，腹腔镜直视下适当牵拉直肠并在距肿瘤下缘约1～2 cm处直肠腔内经肛管扩张器行直肠全层荷包缝合暂不收紧荷包线，于此荷包远端约1 cm处再做同样的荷包缝合亦暂不收紧，收紧近端荷包线，于两荷包之间以长柄电刀（可适当掰弯成角）切断直肠，经肛管扩张器将直肠及系膜拖出（如肿瘤横径较大取出困难可于充分隔离保护下以超声刀或长柄电刀将肿瘤表面适当减容后拖出；或改对照组术式，观察组中有4例改为对照组术式），并于肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管。操作时注意避免再次使用此处的手术器械和手套。⑤吻合肠管：近端肠管残端于肛门外行荷包缝合后置入圆形吻合器底钉座，收紧荷包固定并还纳盆腔；收紧直肠远端荷包缝合并固定于已伸出中心杆的吻合器上并经肛门推入盆腔，腹腔镜直视下将吻合器中心杆与底钉座连接收紧，击发完成吻合后退出吻合器，检查吻合口的完整性，退出PPH肛管扩张器。（经肛门注入空气检查吻合口，根据吻合口情况选择是否回肠预防性造瘘或肛管引流）。⑥关闭腹腔：清洗腹腔，骶前放置引流管一根，自右侧腹壁Trocar穿刺孔引出，清点器械和纱布无误后，排空气腹关腹。

1.3 观察指标

分析比较两组术中情况、术后情况、术后生存情况。患者每3个月随访一次，直至随访满5 年或患者死亡。最后一次随访时间是2017年12月31日，所有入选患者均被随访。

1.4 统计学方法

采用Excel 2010录入原始数据，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，计数资料组间比较采用χ2检验。生存率采用寿命表法分析。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

经统计学分析，两组在手术时间、出血量、远端切缘长度、输血情况等方面比较，差异均具有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组术中情况比较 （）

表1 两组术中情况比较 （）

输血(有 /无 )观察组 170±32 134±65 3.9±0.5 1/31对照组 217±55 209±123 2.5±0.7 5/27 χ2/t值 -4.140 -3.046 6.969 3.826 P值 0.000 0.004 0.019 0.047组别 手术时间/min 出血量/ml 远端切缘长度/cm

2.2 两组患者术后情况比较

两组在排气时间、自主排尿时间及住院时间等方面比较，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）；在术后并发症方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后情况比较 （）

表2 两组术后情况比较 （）

组别 排气时间/d 自主排尿时间/d 住院时间/d术后并发症/% 切口感染/例 肺炎/例 吻合口瘘/例 吻合口出血/例 肠梗阻/例观察组 2.3±0.8 4.8±0.8 13±4 12.5 0 2 0 1 1对照组 3.9±0.8 5.9±0.9 17±7 15.63 2 1 1 0 1 χ2/t值 -7.855 -5.639 -2.430 4.447 P值 0.000 0.000 0.018 2.331

2.3 两组患者术后生存情况

末次随访时间为2017年12月31日，两组患者均得到随访。观察组和对照组5年生存率分别为58.34%和54.21%，两组比较差异均无统计学意义（χ2=0.246，P =0.556）。观察组 2例术后复发，对照组4例术后复发，复发率分别为6.25%和12.5%，两组比较差异均无统计学意义（χ2=0.736，P =0.391）。观察组和对照组分别有3例和2例术后发生转移，转移率分别9.38%和6.25%，两组比较差异均无统计学意义（χ2=0.217，P =0.641）。

3 讨论

腹腔镜技术借助于腔内切割吻合器械使低位直肠癌保肛手术变得简便，但腔内切割吻合器械因为尺寸、角度和靠近肛管盆腔的狭窄等因素，在使用中仍有诸多限制和不便，且费用昂贵更进一步限制其广泛应用。应用PPH肛管扩张器辅助实施腹腔镜下治疗低位直肠癌，是经肛门将直肠离断，并完成肠管吻合，其方法亦简便易行，具有很大的优势。

此次研究发现两组在术后并发症方面差异不具显著性。手术时间、出血量、远端切缘长度、输血情况差异均具有显著性：观察组手术时间短于对照组，观察组术中出血量低于对照组，输血情况也低于对照组，这跟两种术式开展的先后及手术经验的积累有关，随着病例的增多、手术技巧的提高和手术经验的积累，手术时间、出血量和输血情况均可以相应降低；观察组远端切缘长度大于对照组，因为腔内切割吻合器在狭窄空间内使用仍有不便，而利用PPH肛管扩张器经肛门能很方便地尽可能低位离段直肠。术后两组排气时间、自主排尿时间、住院时间差异均具有显著性，因观察组手术创伤更小术后患者恢复快。术后两组生存情况没有明显差异，5年生存率均超过50%，术后复发转移率两组差异均不显著。两组病例无1例死亡；低位直肠癌术后易发生吻合口瘘和吻合口出血，本研究中观察组发生1例吻合口出血、对照组中发生1例吻合口瘘，这较许辉等[8]研究发生率要低；两组病例术后切除标本病理均未发现远端切缘和侧方癌组织残留；两组病例都有部分出现排便异常，但均在或短（3～6个月）或长（12个月）的时间内恢复正常，证实肛门功能得以良好保留。说明应用PPH肛管扩张器辅助实施腹腔镜下治疗低位直肠癌和常规腹腔镜手术同样具有较高的安全性和可行性[9-10]。虽然此技术具有一定优越性，但仍须遵守低位直肠癌保肛手术原则和腹腔镜下直肠癌根治术的适应证及禁忌证，必须根据肿瘤的部位、大小、浸润程度和术前病理分化程度，结合术中具体情况，个体化对待和合理选择使用本技术。对于超低位（肿瘤下缘距齿状线3 cm以内）、肿瘤体积较大、恶性程度高的病例不宜采用本技术。

综上所述，应用PPH肛管扩张器辅助实施腹腔镜下低位直肠癌切除对腹壁创伤减小，而且肿瘤标本是经自然腔道（直肠肛门）取出，没有与腹腔及腹壁有过多接触，减少了术后发生复发和转移的可能；在肛门口直视下切除肿瘤，对肿瘤远端切缘的判断更加准确；减少腹腔镜下切割吻合器的应用，可以多保留一段直肠，以供吻合肠管有更多的操作空间；整个手术过程均符合无瘤原则，而且在腹腔镜辅助下，也充分遵循TME原则 ；术中使用PPH肛管扩张器可反复使用相对腔镜切割吻合器更经济；能达到常规腹腔镜手术同样的效果，值得在临床上进行推广应用。