薛 辉

(泰山医学院附属莱钢医院影像科，山东 莱芜 271100)

冠状动脉CT血管造影(CTA)技术是目前冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD，简称冠心病)筛查的重要手段，能有效的显示管腔内斑块形成以及血管的狭窄程度。但高的辐射剂量一直是临床关注的热点，限制其临床应用。应用前瞻性心电门控技术是降低辐射剂量最有效的手段。但应用前瞻性心电门控对心率的要求非常高。以往我们是根据患者平静状态下的初始心率确定前瞻性或回顾性心电门控的应用，但在行冠状动脉CTA检查时需要屏气扫描。在平常的工作中我们发现很多患者在扫描屏气时心率会不同程度降低，是否根据检查前的屏气心率确定扫描方案更为合理有待探讨。因此，我们将患者的初始心率、屏气心率与扫描心率进行比较，探讨以何种心率确定冠状动脉CTA的扫描方案更为合理，以期在保证图像质量的前提下提高前瞻性心电门控的利用率，降低冠状动脉CTA的辐射剂量。

1 材料与方法

1.1 一般资料

连续收集我院2017年1—6月行冠状动脉CTA病人，排除标准为碘对比剂过敏、严重心肾功能不全、心率不齐、屏气不配合者。共181例纳入研究，其中男性109例，女性82例，年龄28～83岁，平均(60.40±11.36)岁。所有患者均签署知情同意书。

1.2 测量方法

人工测量病人平静呼吸状态下心率，若大于75次/min，给予倍他乐克25～75 mg舌下含服，将平静状态下心率降至75次/min以下，方可进行冠状动脉CTA检查。静脉置管后，病人平卧于检查床上平静呼吸，连接心电导联至Philips iCT，观察监视器，记录病人心率，每10 s记录1次，共3次，取其平均数作为病人初始心率。

训练病人屏气，屏气5 s后观察病人心率变化，记录病人3次屏气心率，取平均值作为病人屏气心率。连接好高压注射器，注药后，扫描过程中记录3次病人心率变化，取其平均数作为扫描心率。根据扫描心率将病人分为扫描心率≤65次/min组，扫描心率>65次/min组。当屏气心率或初始心率与扫描心率一致时(即均≤65次/min或>65次/min)，记作符合。根据病人是否服用倍他乐克控制心率，进一步分为服药组和未服药组。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件，对各组心率均值的比较使用t检验；对各组心率的一致性比较使用Kappa系数计算和χ2检验，四格表中理论频数小于5时采用连续校正χ2检验。

2 结 果

2.1 基本资料

181例病人的初始心率、屏气心率及扫描心率均值分别为65.60、62.75、61.76次/min，屏气后病人的心率明显下降为(2.85±2.77)次/min,t=13.83，P<0.01。共72例服用倍他乐克改善心率。未服药组初始心率及屏气心率分别为(64.40±7.64)、(61.67±7.47)次/min，t=10.29，P<0.01；服药组初始心率、屏气心率分别为(67.11±7.22)、(64.07±8.38)次/min，t=9.23，P<0.01。初始心率、屏气心率、扫描心率≤65次/min者分别为91、133、133例，其中服用倍他乐克者分别30、47、44例。>65次/min者分别为90、48、48例，其中服用倍他乐克者42、25、28例。

2.2 一致性比较

若以扫描心率为金标准，那么不论是否服药，屏气心率与扫描心率的一致性更好。见表1。

表1 初始心率、屏气心率与扫描心率的一致性

扫描心率≤65次/min组，133例病人中共44例患者服用倍他乐克改善心率，其初始心率与扫描心率符合者共29例，屏气心率与扫描心率符合者42例；89例未服药病人，初始心率及屏气心率与扫描心率符合者分别为61、80例。无论是否服药，屏气心率与扫描心率的一致性更好(χ2=12.31、11.06，P<0.001)。

扫描心率>65次/min组，48例病人中共28例患者服用倍他乐克改善心率，其初始心率与扫描心率符合者共27例，屏气心率与扫描心率符合者23例；20例未服药病人，初始心率及屏气心率与扫描心率符合者分别为19、14例。无论是否服药，屏气心率及初始心率与扫描心率的一致性比较差异无统计学意义(χ2=1.68、2.77，P=0.195、0.096)。

3 讨 论

冠状动脉CTA能否获得清晰的图像受多种因素的影响，其中心率的快慢是至关重要的因素。对于128排(256层)CT，尽量要求心率低于75次/min[1]，对于高心率者可给予药物降低心率。屏气扫描一方面可以防止呼吸运动造成伪影，另一方面可以刺激颈动脉窦，反射性引起迷走神经兴奋，使心率轻微降低，心输出量减少，提高图像质量[2]。本研究发现，无论是否服药，屏气心率较平静呼吸状态下的初始心率明显减低，更接近扫描心率。那么，若以屏气心率作为纳入标准，则可以使更多病人接受冠状动脉CTA筛查，以避免不必要的DSA检查。

冠状动脉CTA必须利用心电门控技术：前瞻性和回顾性心电门控技术。前瞻性心电门口技术是利用“进步-点射”的方式结合心电门控触发扫描，只在R-R间期的特定时间窗进行采集。回顾性心电门控技术是采用小螺距、高重叠的扫描方式，球管在整个心动周期都曝光，然后选择不同心动周期的相同时相数据进行重建。研究表明，前瞻性心电门控技术较回顾性心电门控技术能有效降低辐射剂量[1，2-4]，辐射剂量可降低至少50%[3]。但前瞻性心电门控技术对心率的要求严格，多数学者认为心率低于65次/min时，适宜使用前瞻性心电门控技术[1，6]。因此，在扫描之前我们如何预判病人是否适合应用前瞻性心电门就显得非常重要。本研究发现若以扫描心率为金标准，屏气心率与扫描心率的一致性更好，Kappa系数明显高于平静呼吸下的初始心率，服用倍他乐克的病人尤为显著，这可能是由于药物的作用，使心率趋于稳定。我们发现如果以屏气心率来判定病人是否使用前瞻性心电门控，那么我们的正确率为42/44、80/89，远远高于初始心率的判断正确率29/44、61/89。使用屏气心率来决定前瞻性心电门控的使用，可以使更多的病人接受前瞻性心电门控冠脉CTA检查，明显降低患者所受的辐射剂量。此外，本研究以屏气心率或初始心率来决定回顾性心电门控，其效果相似，结果无明显统计学意义。其原因我们推断为心率较高患者，即使通过屏气心率有所下降，但其下降幅度不足，屏气后心率依旧较高。

综上所述，冠状动脉CTA检查前，测定屏气心率来判定病人是否使用前瞻性心电门控技术比平静呼吸时心率更加准确，能显著提高前瞻性心电门控冠状动脉的使用率和检查的成功率，明显降低检查的辐射剂量。