王 强 杨晓宇

(苏州大学附属第三医院心内科，江苏 常州 213003)

缺血性心肌病是冠心病患者的特殊阶段或者晚期表现，主要是由于心肌长期缺血导致的局限性或弥漫性纤维化，进而使心脏的收缩和舒张功能受到损伤，而引起一系列临床表现的综合征[1]。患者主要表现为心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常等[2]。心力衰竭一般是该种疾病的最严重结局，如果不及时进行治疗，将威胁患者的生命安全[3]。目前对于缺血性心肌病的认识正在逐步从动脉粥样化理论向心肌细胞缺血理论进行缓慢过度[4]，所以从目前的治疗来看，保证心肌细胞的供血成为关注的重点。目前改善患者心肌供血的治疗手段多为介入手段[5]，但是，并不是适合所有的患者，其治疗存在一定的局限性。尼可地尔是一种常用的改善心肌供血的药物[6]，血清和肽素(copeptin，CPP)和血浆分化生长因子-15(GDF-15)对于心力衰竭患者的预后有一定的预测价值[7]，本研究将针对尼可地尔联合常规治疗对缺血性心肌病心力衰竭患者血清CPP、GDF-15表达的影响进行分析，为临床治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象均来自于2015年2月至2017年2月在我院治疗的缺血性心肌病心力衰竭患者80例，其中男性41例，女性39例，年龄55～72岁，平均年龄(66.72±2.37)岁，患病病程5～10年，平均(6.24±2.11)年。所有患者按照随机分组原则分为对照组和研究组，每组患者40例。对照组患者男性21例，女性19例，年龄55～70岁，平均年龄(64.22±2.65)岁，患病病程5～8年，平均(5.24±2.34)年；研究组患者男性20例，女性20例，年龄56～72岁，平均年龄(67.20±2.14)岁，患病病程6～10年，平均(7.04±2.03)年。两组患者的性别、年龄、患病病程之间的差异不存在统计学意义，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会论证通过。

1.2 患者入选标准

纳入标准：①所有患者符合心力衰竭的临床症状；②符合HFNEF相关分级诊断标准；③左室射血分数正常(LVEF≥40%)；④左心室舒张功能异常，左心室舒张末期容积(LVEDV)<97 ml/m2；⑤获得患者家属知情同意书。排除标准：①存在瓣膜及心包疾病的患者；②肥厚型心肌病；③浸润型心肌病；④舒张末期左室内径超过55 mm的患者；⑤对本研究药物过敏的患者。

1.3 研究方法

对照组患者采取对症常规治疗，研究组患者在对症常规治疗的基础上加用尼可地尔片，两组患者均治疗6个月。对症常规治疗：给予患者利尿剂呋塞米、血管紧张素转化酶抑制剂贝那普利、地高辛等对症治疗，缓解患者临床症状。尼可地尔治疗：尼可地尔(日本中外制药株式会社，国药准字：H20150022)5 mg/片，1片/次，3次/d。

1.4 观察指标

1.4.1疗效评定 按照NYHA分级标准，患者NYHA分级提高2个标准或者2个以上，同时心力衰竭等临床症状消失为显效；患者NYHA分级提高1个标准，同时心力衰竭等临床症状有所缓解，但未消失为有效；患者NYHA分级无调高，同时心力衰竭等临床症状无变化为无效[8]。

1.4.2心脏功能评定 主要观察两组患者的左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和6分钟步行距离之间的差异。

1.4.3血清CPP、GDF-15表达水平比较 分别与治疗前和治疗6个月后，采集患者空腹静脉血4 ml，离心(500 r/min，20 min)，采用ELISA法检测患者血清中CPP、GDF-15表达水平，分析两组患者CPP、GDF-15表达水平之间的差异。

1.4.4两组不良反应之间的差异 分别对两组患者不良反应如窦性心律过缓、恶心呕吐、心律失常之间的差异进行对比。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者疗效对比

研究组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义。详见表1。

表1 两组患者疗效对比[n(%)]

注：*为两样本秩和检验统计量。

2.2 两组患者心功能对比

治疗前两组患者LVEF、LVESD、LVEDD以及6 min步行距离比较差异不存在统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，患者的LVEF(t=11.531，P<0.05)，LVESD(t=9.459，P<0.05)，LVEDD(t=4.849，P<0.05)以及6 min步行距离(t=4.727，P<0.05)都有了明显改善，且研究组患者的LVEF、LVESD、LVEDD以及6 min步行距离等指标优于对照组，差异具有统计学意义。详见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能对比

2.3 两组患者治疗前后血清CPP、GDF-15表达水平比较

两组患者治疗前血清CPP、GDF-15表达水平之间的差异不存在统计学意义(P>0.05)，经过6个月的治疗，研究组患者的血清CPP明显低于对照组(t=9.992，P<0.05)，GDF-15表达水平明显高于对照组患者，其差异具有统计学意义(t=36.031，P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后血清CPP、GDF-15表达水平比较

2.4 两组患者不良反应对比

两组患者发生窦性心律过缓、恶心呕吐、心律失常等不良反应的差异不存在统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者不良反应对比[n(%)]

3 讨 论

缺血性心肌病心力衰竭主要是由于患者冠状动脉晚期[9]，动脉狭窄或者堵塞，造成心肌细胞的缺血，进而造成一系列的临床症状，通过量化指标的分析，绝大多数患者的左心室射血分数都在40%以下[10]，同时伴有心室壁异常等症状。缺血性心肌病心力衰竭患者的死亡率非常高[11]，临床上对于此种疾病患者的治疗多采用降低患者心脏负担，或者通过介入手段，疏通患者堵塞动脉，恢复心脏供血情况，但是介入手术具有一定的风险，同时，其手术指征较为严格，并不适合所有的患者，对于心脏结构严重发生改变的患者，如果贸然进行动脉血管的疏通，大量血液向心脏的回流，势必会造成结构改变心脏的承受力加大[12]，甚至会造成心脏出血等严重后果，所以，在临床上，对于缺血性心肌病心力衰竭患者进行介入治疗需要严格掌握禁忌，因地制宜选择适宜的治疗方案。

尼可地尔主要用作抗心绞痛药物[13]，与硝酸酯类药物药理作用相似，作为ATP敏感性钾通道开放剂，可以激活细胞质鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷升高、钙离子浓度降低，引起心肌松弛，降低心肌ATP的消耗，同时尼可地尔可以通过扩张心脏血管，降低心肌细胞的负担，进而改善心肌细胞功能[8，14]。本研究结果表明研究组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义；研究组LVEF高于对照组，LVESD低于对照组，LVEDD高于对照组，6 min步行距离长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明尼可地尔辅助治疗可提高临床疗效，改善心功能。

本研究结果显示，两组患者治疗后血清和肽素明显降低，血浆分化生长因子-15明显升高，研究组改善程度明显优于对照组。和肽素在人体中大量存在，可以促进精氨酸加压素的合成，引起机体平滑肌收缩，导致心脏负荷增加以及心脏结构性改变，进而加重心肌的缺血状态。血浆分化生长因子-15可以抑制心肌细胞的炎症反应，对于减轻心力衰竭患者的心肌重建以及心功能的恢复具有积极的作用[15]。本研究中，研究组患者的和肽素水平明显下降，血浆分化生长因子-15水平明显上升，与上述理论研究相互印证。但是血液中和肽素水平下降、血浆分化生长因子-15水平上升程度与缺血性心肌病心力衰竭患者的疾病分期之间的量化指标还未得到确切的证据，需要在日后的研究中加以确认。

综上所述，尼可地尔联合基础治疗对于缺血性心肌病心力衰竭患者的疗效明显，血液中和肽素水平明显下降，血浆分化生长因子-15水平明显上升，对于患者的预后具有积极的作用，同时，不良反应率与基础治疗之间相似，值得在临床中进行推广。