张东宁

(南京市浦口医院 手术室，江苏 南京 210031)

剖宫产(cesarean birth,CB) 作为临床妇产科最为常见的手术方式，占到其所有手术方式的32.8%。脊髓硬膜外、硬膜外或脊髓-硬膜外联合技术则是CB的常规麻醉方式[1-2]，其往往会引起血管的扩张而导致热量的损失,加之椎管内阻滞热损失的增加，从而引起产妇低体温现象[3-5]。据报道[6-8]，临床上大约有50%的剖宫产产妇会出现术后手术源性的低体温(maternal hypothermia after planned cesarean,MHAPC)。而持续性的MHAPC可能诱发心肌缺血、药物代谢的改变、凝血功能障碍、颤抖、住院时间延长等不良反应。此外，MHAPC的发生也有可能影响婴儿的出生结局[9-10]。积极保暖干预措施(active warming,AW)则是针对MHAPC而提出的干预措施，主要包括了静脉输注加温液体(warmed IV fluids)以及使用强制性空气变暖毯(forced-air warming)。前期AW的干预措施的研究主要聚焦在腹部手术的患者，且相关报道的结果存在着矛盾性[11-14]。本文拟通过随机对照试验，探讨AW的干预措施对剖宫产产妇手术源性低体温以及婴儿出生结局指标的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 便利抽样选择2017年1月至2017年6月在医院待产的健康产妇，样本量采用PASS 11.0(NCSS,USA)估算，最终确定干预组与对照组所需样本量分别为62与58例。纳入标准：年龄20～35岁；足月单胎妊娠(≥37 周)；脊髓麻醉下择期剖宫产；麻醉分级符合美国麻醉师协会 (American Society of Anesthesiologists,ASA) 制定的 I～II麻醉分级。排除标准：非择期的剖宫产，需要进行全身麻醉的产妇。按照随机数字表法将符合上述标准的120例患者依据随机结果进入干预组(62例)和对照组(58例)。本研究通过医院伦理委员会的审核，所有入组研究对象均签署知情同意书。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义(表1)，具有可比性。

表1 两组产妇基线资料比较

1.2 干预方法 两组产妇均定时进行生命体征监测，应用静脉输液泵输注室温环境下的乳酸林格液，使用Foley测温导尿管进行常规的留置导尿。为了降低选择偏倚，本次的麻醉过程由高年资的不参与此项研究中的麻醉医师进行。具体的用药和方式为：10～12 mg布比卡因与10μg芬太尼通过蛛网膜下腔鞘内注射对产妇进行麻醉。根据手术注册护理协会(Association of Operative Registered Nurses) 2016年的指南，术中以及术后的麻醉复苏室(post anesthesia care unit,PACU)环境温度都将设置在21℃。运用美国La Crosse 室内温度检测平台进行室温的调节和监控。术中保暖措施如下。

1.2.1 对照组 对照组产妇采取常规保温措施，包括在PACU给产妇下肢、上胸部和上肢盖棉毯；当产妇在PACU主诉寒冷或者打寒颤时，在上述部位继续加盖一条棉毯。如果整个寒颤持续15 min以上，加用救生毯(rescue blankets)。在研究过程当中为了做到对产妇的盲法，对照组产妇的输液泵上仍然安装林格液加温器，但是并不开启加温功能。

1.2.2 干预组 干预组产妇在此对照组基础上接受积极保暖干预 (active warming,AW)。该措施主要包括输注加温液体(warmed IV fluids)以及使用强制性空气变暖毯(forced-air warming)两个部分,即:使用3M乳酸林格液加温器(3M RangerTM Fluid Warmer)将预输的液体加温到41℃，在麻醉开始时再进行输液泵的输注;强制性空气变暖毯由美国Medline Industries公司生产(FDA批准号510K Ref Number K062794)，可以覆盖到产妇的全身，且自身设定的恒温为40.3℃，以有效防止烫伤的发生。所有参与人员均经过统一培训与考核，以保证患者的安全与操作者同质化，降低偏倚。

1.3 评价方法 指标计量点从产妇到达PACU开始，因为这个时间点对低体温的评估和预防极为关键[15-16]。本次研究的指标主要包括以下几个：(1)体核温度，采用Foley测温导尿管进行测量。该导尿管由美国OEM公司生产，已在临床上得到了广泛使用[17]。体核温度的测量从产妇完成剖宫产后进入PACU开始，每隔10 min测量1次，共6次。(2)低体温发生次数。根据2014年美国国家健康与护理研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)的研究指南[15]，将体核温度低于36℃定义为低体温。护士从产妇进入PACU开始后严格记录每位产妇发生低体温的次数，然后将发生低体温的次数进行相加，并进行统计学分析。(3)颤抖严重程度。护士从产妇进入PACU后开始观察颤抖发生情况，记录发生次数及严重程度。若颤抖多次发生，其严重程度评分取最严重的一次得分。采用床边颤抖评估量表(bedside shivering assessment scale，BSAS)评估颤抖严重程度。通过数字评分进行分级：0表示没有颤抖,1表示颤抖部位聚焦在颈部，2表示颤抖部位包括了上肢，3表示全身部位的颤抖[18]。分数越高代表颤抖严重程度越高。床边颤抖评估量表的中文版量表由He D-M博士进行翻译，并显示出了良好的信效度，Cronbach’s alphas系数为0.91[19]。 (4)温度舒适性评分(thermal comfort scores)，为患者主观评价指标。通过0～100 mm的数字化量表进行评价，0代表难以忍受的热，100代表难以忍受的冷[20]。产妇从进入PACU后，手术室研究护士每隔10 min一次询问产妇自觉的温度舒适性。(5)新生儿Apgar评分。在胎儿娩出后的1 min、5 min进行Apgar评价。8～10分者为正常新生儿，4～7分的新生儿考虑患有轻度窒息，0～3分考虑患有重度窒息。

2 结果

2.1 两组产妇体核温度的比较 两组产妇在进入PACU之后的20 min、40 min以及60 min后，体核温度的变化如表1所示。模型中时间因素有显著的统计学意义(F=16.90，P<0.01),见表2。两组产妇不同观察时间点的体核温度差异具有统计学意义(P<0.05)，且时间和分组的交互作用均有统计学意义(F=3.89，P=0.02)，说明产妇进入PACU后的时间因素(20 min、40 min和60 min)的作用随分组的不同而不同，见表3。

表2 两组产妇在进入PACU之后的体核温度的比较℃)

表3 两组产妇在进入PACU之后的体核温度的重复测量方差分析

2.2 两组产妇低体温、颤抖、温度舒适性评分的比较 结果表明，干预组低体温发生率以及颤抖次数及颤抖严重程度均低于对照组，产妇舒适性评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表3 两组产妇低体温、颤抖、温度舒适性评分的比较

2.3 两组新生儿Apgar评分的比较 结果表明，两组新生儿在出生后1 min、5 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分的比较分)

3 讨论

3.1 手术室积极保暖干预措施有利于提高产妇的体核温度 产妇核心体温的维持依赖于外周血管的收缩，低体温的产生与交感神经血管内容量的再分配有关[21-22]。Chung等[23]和Goyal等[13]学者的研究结果显示，普外科腹部手术前15 min，通过强制空气加温术和输注加温液体的联用，可以有效提高患者的体核温度，降低患者低体温的发生。本次研究结果显示，与常规护理相比，强制性空气加温术的使用提高了产妇的体核温度，降低了产妇低体温的发生率。探究原因，通过强制空气加温干预后，产妇的血管可以通过交感神经介导舒张，血管内容量可以进行重新的分布，从而起到保温的效果。强制性空气加温术对机体外部进行保暖的同时，输注加温液体可以从内部防止再分布体温的降低，从而减少了低体温的发生。但是，Fallis等[24]学者的研究则提出了相反的结论。这位学者的研究发现实施积极的保暖干预措施并不能有效改善外科手术患者的体核温度，降低低体温的发生率；其可能原因与上述研究强制性空气变暖毯仅仅覆盖机体的上半身。而本次研究中使用的强制性空气变暖毯则可覆盖到产妇的全身，从而可发挥更好的保温效果。此外，Fallis研究中，林格氏液的输注时间在脊髓麻醉之前，而相关研究已经证明麻醉开始时液体的输注可以更好地预防脊髓麻醉所导致的低体温现象[25]。

3.2 手术室积极保暖干预措施可提高产妇舒适性，减少颤抖的发生 既往研究[26]显示，寒颤和颤抖在产妇剖宫产手术中的发生率较高，为20%～50%。Paris等[27]研究发现，在普外科手术前的15 min使用强制性空气变暖毯可以有效提高患者的温度舒适性评分；最近的一项Meta分析[28]也显示，与常规的护理保温措施相比较，手术室积极的保暖干预措施可以提高腹部手术患者的温度舒适性。本次研究也得出了类似的结果。探究其原因，强制性空气变暖毯的应用主要针对患者外周的寒冷状况，因此从产妇的主观判断上，更能改善其温度舒适性。既往研究对积极保暖干预措施对颤抖发生及严重程度的意义并无定论[29-31]。本次研究结果显示手术室积极保暖干预措施可以减少产妇的颤抖次数以及颤抖的严重程度。脊髓麻醉下剖宫产手术的低温与寒战的关系复杂，相关研究仍然知之甚少。未来的研究仍然需要聚焦于这个领域，进一步明确积极保暖干预措施对产妇寒颤的有效性。

3.3 积极保暖干预措施对新生儿出生结局的影响 本次研究未见手术室积极保暖干预措施对新生儿结局的影响。有研究[32-34]显示，婴儿的体温和母体的体温密切相关，产妇的体温可能影响新生儿的体温，并进而影响新生儿的Apgar评分。但是，从研究中也可以看出，虽然两组新生儿Apgar评分没有显著的统计学差异，但是试验组新生儿Apgar评分仍然要高于对照组。此结果可能与本次研究样本量较小有关。具体结论有待多中心大样本研究进一步给予证实。

综上所述，积极保暖干预可有效提高产妇核心温度，减少颤抖并降低其严重程度，提高产妇主观舒适度，可在临床上推广应用。