寇丽，尚红玲

(襄阳市中心医院、湖北文理学院附属医院普外二科，湖北 襄阳 441021)

恶性梗阻性黄疸可由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌等恶性肿瘤直接侵犯或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻而引起[1]。经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)联合支架植入具有微创性、可重复性等优势，已成为恶性胆道梗阻的首选疗法[2]。PTCD作为姑息保守治疗，可迅速减压、消退黄疸、改善肝脏功能及全身情况。它虽然有效解决了胆道梗阻造成的胆汁淤积问题，但是部分患者可能发生胆汁经窦道溢至皮肤的情况[3]，给患者日常生活造成一定困扰。现分析147例PTCD术后患者的临床资料，以观察在PTCD管渗漏患者中使用自黏性软聚硅硐有边型泡沫(以下简称美皮康)吸收性敷料联合康乐保造口护理用品附件防漏膏换药的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月至2016年7月襄阳市中心医院普外二科PTCD管渗漏患者147例，采用随机数字表法分成三组施以不同治疗：对照组(传统无菌纱布换药)、观察1组(无菌纱布联合防漏膏换药)和观察2组(美皮康吸收性敷料联合防漏膏换药)，每组49例。纳入标准：(1)患者意识清楚，留置PTCD管时间≥7 d；(2)可配合沟通记录；(3)PTCD术后引流管口发生渗漏，即引流液或胆汁经穿刺点渗出腹壁外[4]，引流管周围敷料持续被浸湿，12 h浸湿4层8 cm×10 cm无菌纱布面积超过2/3及以上。排除标准：(1)存在语言交流障碍者；(2)PTCD管数量≥2个，即腹部双PTCD管者；(3)病情较重，合并严重全身感染患者。所有患者均先行经皮肝穿刺胆管造影，了解胆道系统情况后，在B超定位下行PTCD术，术后PTCD管留置时间≥7 d；换药均在无菌操作下进行，使用聚维酮碘棉球消毒，换药后统一使用蝶形导管固定贴固定PTCD管。本研究经过襄阳市中心医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有临床可比性。具体数据见表1。

表1 三组患者一般资料的比较

1.2方法(1)对照组在无菌操作下采用传统无菌纱布换药，第一步用无菌棉签及生理盐水初步清洁引流口周围皮肤待干，第二步使用碘伏棉球消毒引流口周围皮肤两遍，第三步将8 cm×10 cm“Ⅰ”型开口无菌纱布分两次交叉覆盖于引流口，使PTCD管卡于无菌纱布中点，胶布固定后换药完成。当无菌纱布浸湿面积达2/3及以上时更换，每天需换药2～3次，每次换药用时3～5 min。当部分患者渗液达100 mL以上时，为避免污染衣物或多次换药打扰患者休息，换药后常用小方毛巾折叠盖于纱布上，再用腹带包扎固定，毛巾出现渗湿及时换药。(2)观察1组在传统换药方法的基础上，增加了防漏膏处理，即消毒后在引流口周围皮肤2～3 mm处缝隙和褶皱部位，用无菌棉签厚涂一层防漏膏(康乐保医疗用品有限公司，批号4598510)，待干后两次交叉覆盖“Ⅰ”型开口无菌纱布，同样在无菌纱布浸湿面积达1/2及以上时更换，每天需更换1～2次，每次换药4～6 min。(3)观察2组在处理患者PTCD引流管口渗漏时，常规清洁消毒后，先以引流口为中心均匀厚涂一层防漏膏，使局部皮肤平整，然后使用无菌拆线剪将10 cm×10 cm有边型美皮康敷料(瑞典Molnlycke Health Care AB,批号15015020)从上方中点至敷料中心处裁剪为“Ⅰ”字缺口备用，去除保护膜后，提起PTCD管，将美皮康敷料中点卡于PTCD引流口，“Ⅰ”字缺口向上无张力黏贴美皮康吸收性敷料，将“Ⅰ”字缺口两侧对齐，用手按压美皮康敷料外周一圈，然后使用透明贴膜覆盖“Ⅰ”字缺口处。当美皮康敷料卷边、自行脱落或浸湿后膨胀面积达到2/3及以上时更换。一般2～3 d更换一次，每次换药大约6～8 min。

1.3观察标准

1.3.1舒适度 患者的舒适度根据Kolcaba 的舒适度量表进行评分[5]。最终将患者带管期间的休息、睡眠、活动、疼痛、心理、引流管护理6个方面的舒适度归为舒适、较舒适、基本舒适、不舒适四个档次。

1.3.2并发症 (1)引流口周围皮肤损伤：刺激性皮炎。按国际管口创面评价标准评定：0度(无变化)；Ⅰ度(轻度红斑)；Ⅱ度(明显红斑、斑状湿性皮炎、)；Ⅲ度(融合性皮炎、凹陷性水肿)Ⅳ度(溃疡、出血)。出现Ⅱ度以上周围刺激性皮炎症状即为发生皮炎。(2)意外脱管：包括管道全部脱出或在超声下发现导管移位，无引流液流出。

1.3.3渗漏及换药情况 观察敷料渗湿程度及换药频次。当无菌纱布被浸湿面积达1/2及以上时更换，记录换药频次。

1.4统计学方法本研究数据分析采用SPSS 18.0软件，三组等级资料和计数资料对比分别采用 Wilcoxon秩和检验及χ2检验，多组之间两两比较采用P值修正的方法，即P<0.05/K被认为差异有统计学意义，多组均数比较采用单因素方差分析，多组之间两两比较采用SNK-Q检验的方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者在PTCD术后带管舒适度的比较观察2组与对照组在舒适度方面比较差异有统计学意义(Z=-4.921，P<0.0067)，观察1组与对照组在舒适度方面比较差异无统计学意义(Z=-0.748，P=0.454)，三组整体比较差异有统计学意义(χ2=8.343，P=0.039)。具体数据见表2。

表2 三组患者舒适度情况对比/例(%)

2.2三组患者并发症发生率的比较三组患者在周围刺激性皮炎方面比较，差异有统计学意义(χ2=8.125，P=0.017)，三组患者在意外脱管方面比较，差异无统计学意义(χ2=2.841，P=0.242)。观察2组患者刺激性皮炎发生率低于对照组和观察1组患者(P<0.0167)，具体数据见表3。

表3 三组患者并发症的比较/例(%)

2.3三组患者换药频次比较1周内，对照组患者换药频次为(5.57±0.57)次，观察1组患者换药频次为(4.71±0.38)次，观察2组患者换药频次为(2.25±0.17)次，单因素方差分析结果显示差异有统计学意义(F=81.103，P=0.000)，可以认为不同的换药方法影响患者的换药频次，两两比较采用SNK-Q检验，其中观察2组换药频次和对照组之间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

对病情严重、身体状况较差、失去手术机会的患者采用PTCD的方法，可有效缓解患者病情，提高患者生活质量，并延长生存期[6]。PTCD术后因胆道内压力过高、置管时多次穿刺、活动时不慎牵拉、腹压过高等因素导致引流口渗液。此外，部分患者PTCD长期留置形成窦道，少量胆汁可从引流管周围渗出[7]。渗漏液长期浸渍引流管口周围皮肤，可导致刺激性皮炎产生，同时污染衣物，导致患者对治疗和预后信心下降，医护人员需要多次更换被服和伤口敷料，增加了工作量和职业暴露发生的风险。

传统换药方法简单方便，但存在两个弊端：(1)引流液渗漏较多，无法准确计量。PTCD引流量是判断病情的重要参考，合理的换药方法处理渗漏也是保证准确记录引流量的关键。美皮康强大的渗液吸收能力及其材质特有的透气性，减少了胆汁从引流口渗漏，使不可控制渗漏变成可控制渗漏，可以更准确地观察和记录引流液的量，为临床医师判断疾病的转归提供更为可靠的依据。(2)无菌纱布有一定的透气性，但吸收渗液效果有限，胶布固定密封性和黏合性较差，容易移位、脱落，存在隐患，管道滑脱这一护理不良事件发生的风险大。而护理不良事件发生率是衡量护理管理水平和护理质量的重要指标，防范护理不良事件则是医院护理管理的重要内容[8]。本研究中三组患者在意外脱管发生率方面差异无统计学意义，不排除样本量较小的原因，有待大量样本研究确证。观察1组无菌纱布联合防漏膏使用时，局部皮肤虽然得到保护，但是无菌纱布渗液吸收能力太差，换药效果不够理想。

针对上述弊端，我们开始采用美皮康吸收性敷料联合防漏膏来处理PTCD管引流口渗漏。其优势在于：首先，美皮康吸收性敷料属于软聚硅酮材质，其分层的优化设计使其具有高的吸收能力、减压能力、和局部保湿能力[9]。吸收渗液后其泡沫敷料会发生膨胀，可以锁住渗液，不会发生皮肤反渗现象，它创造的透气、透水、低氧微酸的半封闭环境，可隔绝外界污染，吸收多余渗液，防止皮肤浸渍、减轻局部皮肤红肿，在帮助局部组织修复的同时，可避免引流口周围肉芽组织的过度生长[10]，减少引流口边缘潮湿和死腔，让皮肤自然呼吸，使创面快速愈合。美皮康敷料具有自黏性，顺应性良好，使用中无需额外固定，边缘封闭的无缝黏贴方式增加了黏贴的牢固性，使患者感觉舒适，在去除时也不会引起表皮脱落和疼痛[11]。医护人员只需在敷料卷边或完全膨胀脱落时更换即可，大大减少了敷料更换的频率。其次，防漏膏含有醋酸乙烯酯多聚物、1，2-丙二醇成分，属膏状糊剂[12]，无乙醇及其他刺激物质，对糜烂皮肤无刺激，且质地黏稠，均匀涂抹后可在皮肤表面形成一层透明保护膜，保护皮肤不受渗液刺激，并可促进红肿破溃皮肤的愈合，减轻患者疼痛。虽然使用美皮康联合防漏膏单次换药时间长于传统方法换药，但是换药间隔时间较长，避免了多次换药机械刺激损伤局部皮肤，引发患者不良情绪的产生。

综上所述，对于长期带管患者来说，优质的导管护理可提高终末期患者的生活质量。美皮康吸收性敷料与防漏膏联合应用，可有效保护引流管周围皮肤，降低刺激性皮炎的发生，减少换药次数，提高患者自理能力及带管期间舒适度，值得临床借鉴。