杜丽，祖明辉

(大连医科大学附属第一医院血液净化中心，辽宁 大连 116011)

慢性肾功能衰竭(CRF)是由多因素所导致的肾实质慢性进行性损害，患者除机体代谢功能紊乱、氮质血症外还伴有各系统受累等症，严重影响患者的生命健康[1]。维持性血液透析(MHD)是临床治疗CRF的主要替代疗法之一，能够有效延长患者的生存时间并降低病死率，但长期透析可导致机体钙磷代谢紊乱、营养不良、低血糖等，增加并发症及病死率[2]。国外对CRF患者MHD期间营养研究多集中于肠外营养支持和口服补充肠内营养，国内多集中于营养指导或饮食干预，且已有研究证实营养知识指导及饮食干预利于改善MHD患者的营养状况，但对个体化饮食指导对营养状况、钙磷代谢及低血糖的影响方面的数据仍不多[3]。本研究通过评估MHD患者的营养状况及日常饮食情况，采取个体化饮食指导，获得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择大连医科大学附属第一医院2015年1月至2016年1月未接受个体化饮食指导的MHD治疗CRF患者49例为对照组。选取2016年2月至2017年1月接受个体化饮食指导的MHD治疗CRF患者52例为研究对象，3例退出试验，最终选择49例为观察组。本研究获得选取大连医科大学附属第一医院伦理委员会审批，所有患者及其近亲属均自愿参与研究并签署了知情同意书。纳入标准：(1)明确诊断为CRF，且接受血液透析治疗时间≥3个月；(2)每周2～3次动静脉内瘘血管通路、规律、稳定血液透析；(3)年龄范围为18～80岁；(4)文化程度小学以上，认知功能、视听功能及语言沟通能力正常。排除标准：(1)合并心力衰竭、急慢性炎症、严重贫血、血液系统疾病、肝肾功能障碍、脑血管疾病等其他脏器系统疾病者；(2)合并甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等消耗性疾病者；(3)合并进食障碍、重度抑郁等其他影响机体营养状态或体质量疾病者；(4)接受肠内或肠外营养支持者。两组患者的年龄、性别、病程、疾病类型、透析时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

1.2透析方法两组患者均采用费森4008血液透析机在全身肝素化下高通量MHD，透析速度200～300 mL·min-1，透析液钙离子浓度1.5 mmol·L-1，每周2～3次，每次4 h。

1.3干预方法

1.3.1对照组 本组予以常规MHD护理与饮食干预，即在每次到院接受MHD治疗时，鼓励患者多食低磷食物，如芹菜、西红柿、菠菜等，限制植物蛋白摄入，忌食豆制品、豆类、纯牛奶、奶酪等，主要选择含必需氨基酸多的优质蛋白，如瘦肉、鱼类等，并叮嘱其家属对肉类的烹饪方法尽量采取水煮后热炒，以减少优质蛋白流失。

1.3.2观察组 本组在常规护理基础上，组建由肾内科医生、营养师、科室护士长及责任护士组成的饮食指导小组，小组成员均接受CRF及饮食知识、健康教育知识系统培训后，定期进行个体化饮食指导与营养知识宣教，干预时间为6个月。干预方法：(1)营养评估：入组后立即进行身高、体质量、上臂围、肱三头肌皮褶厚度等测量，禁食12 h内次日清晨透析前采集空腹静脉血进行营养指标、肾功能、水电解质等检测，同时调查患者的年龄、基础疾病、劳动强度、文化程度及既往饮食习惯等，综合评估其机体营养状况。采用开放式提问了解患者在自身饮食控制方面的问题，结合营养评估将患者当前存在的饮食问题，按问题严重程度排列成书面形式反馈给患者，使其进而充分认识自身存在的问题。(2)护患沟通：主动与患者及其家属沟通，介绍营养指导的目的、意义，探测其心理矛盾与改变意愿，了解其疾病进展及面对的困难，采用心理安慰、疏导、暗示、鼓励及成功案例介绍等方式，稳定其心理状态，增强其信心。(3)饮食指导：结合患者的年龄、性别、病情、文化程度及原有疾病知识掌握度等，由科室护士对患者采用面对面口头宣教结合文字、视频或音频等方式进行健康指导。向患者及其家属强调合理摄入能量、水、蛋白质、钠、钾、磷等的重要性，使其充分认识到营养状况与临床预后密切相关，增强其自我管理意识，积极配合营养指导并遵循营养干预方案，主动选择最有利健康的饮食方式与生活方式。协助患者根据自身情况制定饮食调控需要达到的短期和长期具体目标，并制定详细、切实可行的饮食实施计划。指导患者掌握简单的能量、蛋白质及体质量指数等计算，维持体质量指数(BMI)在18.5～23.9 kg·m-2之间。根据《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》(2005版)[4]推荐标准，并参考《临床营养基础》[5]中对MHD患者的营养素需要量及常见食物营养素含量列表，便于患者及时查询。采用膳食记录法，要求患者及其家属准确记录每日饮食名称、原料、重量、就餐时间及烹饪手法等，每日自检和家属监督饮食是否规范。护理人员每周检查1次患者的饮食情况是否合规，并测量其体质量，采用专用膳食调查软件分析患者的日碳水化合物、脂肪、蛋白质等的摄入量。对于连续2周不能按要求进食者，将其剔除试验。饮食指导第1、2个月为每次透析前开展，此后每周1次，每次30～50 min。每日以微信文字、语音、链接等形式向患者或其家属推送CRF饮食知识、烹调小窍门等。(4)饮食处方：①能量补充：每日热量摄入因人而异，根据患者的营养状况、劳动强度、血脂及年龄等而定，通常病情稳定者休息时需求量为138.07～146.44 kJ·kg-1·d-1。糖类摄入量控制为5～6 g·kg-1·d-1，脂肪摄入尽量选择植物脂肪，摄入量控制为1.3～1.7 g·kg-1·d-1，避免巧克力、腌制、油炸类食物，少食豆类、咖啡、茶、坚果、高动物脂肪等饮食。限制食盐摄入量<6 g·d-1，如伴明显水肿则控制<2 g·d-1。②蛋白质补充：蛋白质摄入量控制在1.2～1.4 g·kg-1·d-1，尽量选择优质蛋白，如瘦肉、鸡蛋、鱼类等，在符合能量摄入标准前提下适当食用牛奶、鸡蛋等，避免豆类、坚果及其制品等富含植物蛋白的食物。③维生素及微量元素：嘱患者进食谷物类、新鲜蔬果，并根据年龄、病史、血透情况、饮食习惯与消化功能搭配，遵医嘱及时补充维生素B、钙等。

表1 两组一般资料的比较

1.4观察指标干预前及干预6个月末进行干预效果评估。(1)血液指标：采集空腹外周静脉血3～5 mL，测定血钙、血磷、血糖、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(SF)，计算BMI=体质量(kg)/身高(m2)，统计治疗期间低血糖事件(空腹血糖≤2.8 mmol·L-1，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol·L-1)发生率。(2)饮食依从：采用肾病饮食依从态度量表(RAAQ)与行为量表(RABQ)评价患者的饮食依从态度与行为，各25个条目，按1～5级评分，得分越高则饮食依从越好。(3)营养状态：采用主观综合性营养评估(SGA)[6]评价营养状况，包括BMI、皮下脂肪含量、饮食情况、并发症、肌肉消耗等7个维度，单项1～5分，总分35分，得分≤7分为正常，8～34分为轻度营养不良，≥35分为重度营养不良，得分越高则营养不良越严重。

2 结果

2.1两组干预前后营养指标比较干预前，两组ALB、PA、SF、BMI和SGA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，对照组各项指标与干预前比较差异为统计学意义(P>0.05)；观察组干预后血清ALB、PA、SF和BMI明显提高，SGA评分明显降低(P<0.05)；干预后，组间ALB、PA、SF、BMI和SGA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表2。

2.2两组干预前后饮食依从态度与行为评分比较干预前两组RAAQ与RABQ评分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后均显著提高，且观察组高于对照组，组内及组间比较均差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表3。

表2 两组干预前后营养指标比较

表3 两组干预前后饮食依从态度与行为评分比较/(分，

表4 两组干预前后血磷、血钙水平比较

2.3两组干预前后血磷、血钙水平比较干预前，两组血磷、血钙比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组血钙、血磷均有所降低，但观察组的血磷显著低于对照组，血钙则高于对照组，且低血糖发生率显著低于对照组(4.08%vs.18.37%，P<0.05)。具体数据见表4。

2.4两组低血糖事件发生率比较干预期间，观察组2例(4.08%)发生低血糖，对照组9例(18.37%)发生低血糖，观察组的低血糖发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义(χ2=5.018，P=0.025)。

3 讨论

营养不良是MHD患者中的高发问题，文献[7]报道其发生率可达44.25%，是MHD患者死亡的首要原因。引起MHD患者发生营养不良的因素较多，膳食结构不合理及营养摄入不均衡是主要原因[8]。因此，通过科学的饮食营养干预手段对减少MHD治疗后营养不良及其所致并发症非常必要。

既往对MHD患者的饮食干预或指导多采取强制性饮食控制或知识告知为主的被动式干预，患者往往难以长期坚持，普遍存在言行不一的现象，故饮食干预往往收效甚微[9]。其次，固有饮食习惯的改变过程漫长，而既往饮食干预时间多在3个月内，难以获得理想效果[10]。本次研究在征得患者理解支持的前提下，调查分析患者的饮食习惯及营养状态，并结合其文化背景、基础疾病及MHD治疗情况等制定个体化的饮食干预计划，在满足CRF营养摄入标准的前提下允许患者保留部分饮食习惯，患者更容易接受。由于MHD是一种有创性、活动受限、费用昂贵的治疗手段，患者普遍存在情绪或心理波动，而负性情绪可能导致患者厌食，影响膳食摄入[11]。本研究在饮食干预过程中，及时评估并反馈患者的饮食习惯及营养状况，帮助其认识自身问题并引入心理疏导，有助于其充分认识合理饮食的重要性，从而主动选择最有利的饮食方式。杜爱燕等[12]研究显示，以患者为中心采取合作性的健康教育方式，能够提高其自我管理能力，主动改变饮食习惯，从而改善机体营养状态。本次个体化饮食指导采取膳食记录法、患者自检、家属监督与护理人员每周评估的方式进行全程监管，且在治疗期间进行微信推送膳食知识，不断强化患者的营养知识，更有利于患者主动转变个人饮食习惯。研究结果显示，观察组干预6个月后RAAQ与RABQ评分较对照组显著提高，同时，观察组的ALB、PA、SF、BMI和SGA评分较对照组明显改善，与刘爱琴等[13]研究结果相符。表明个体化饮食指导并非盲目限制饮食，能够增强患者的饮食依从态度与行为，激发其主观能动性，更好地维持或改善患者的营养状况。

MHD患者常存在磷代谢紊乱，而血磷过高可诱导平滑肌细胞病变，且低钙高磷可刺激甲状旁腺激素分泌而影响钙磷代谢，形成恶性循环[14]。钙磷代谢紊乱是CRF血液透析患者死亡的重要危险因素，而饮食因素是导致钙磷代谢紊乱的主要原因，而MHD由于葡萄糖流失，容易发生低血糖事件[15]。本研究中，两组干预后血钙、血磷均有不同程度的降低，而观察组的血磷显著低于对照组，血钙则高于对照组，且低血糖发生率显著低于对照组(4.08%vs.18.37%，P<0.05)，与王靖民等[16]研究结果基本相符。表明个体化饮食指导能够更好地控制血磷，并减少钙流失及低血糖发生率，这可能也是观察组生存质量优于对照组的原因之一。

综上所述，在CRF患者的MHD期间开展个体化饮食指导能够提高患者合理饮食行为与饮食依从性，稳定或改善机体营养状况，更好地控制血磷及血糖，有利于患者生存质量的改善。但本研究样本较小，且非前瞻性完全随机对照研究，研究结果可能存在偏差，还有待进一步大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究加以完善。