刘渝，郑秀惠，王婉，罗世福，汪利亚

(陆军军医大学第三附属医院妇产科、野战外科研究所，重庆 400042)

宫颈癌是全球妇女最常见恶性肿瘤之一，现已明确高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染是引起宫颈癌及宫颈上皮内瘤变(CIN)主要病因[1]。手术为治疗宫颈病变及清除HR-HPV的有效手段，大多数患者术后2年内HR-HPV转阴[2]。研究发现，早期宫颈癌术后5年内复发率13.4%[3]，绝大多数于2年内复发[4]。目前HR-HPV检测是宫颈病变筛查及随访重要方法，但关于宫颈病变复发与术前HR-HPV病毒载量、术后HR-HPV持续阳性是否相关联，目前研究尚无统一结论。本研究回顾性分析中国人民解放军陆军军医大学附属大坪医院191例宫颈癌及521例CIN患者的临床资料，探讨宫颈病变复发与术前HR-HPV病毒载量、术后HR-HPV持续阳性的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月至2015年6月于陆军军医大学第三附属医院妇科手术治疗，术前HR-HPV阳性，术后定期随访HR-HPV结果的宫颈癌及CIN的患者资料，宫颈癌患者采用国际妇产科联盟(FIGO)2009临床分期。纳入标准：(1)病理确诊为CIN，或ⅡB期之前的宫颈癌；(2)术前HR-HPV阳性者；(3)术后按规定时间定期随访HR-HPV 值；(4)无HPV疫苗接种史。排除标准：(1)既往有其他癌症；(2)合并有严重基础疾病；(3)合并有自身免疫性疾病；(4)有口服免疫抑制剂药物史；(5)处于妊娠期；(6)失访患者及未按规定定期随访者。符合以上纳入排除标准的有宫颈癌患者191例，其中鳞癌163例、腺癌25例、腺鳞癌2例、小细胞神经内分泌癌1例，CIN患者521例，其中CIN Ⅰ级104例、CINⅡ级156例、CIN Ⅲ级261例。患者年龄(48.37±8.92)岁，年龄范围为18～77岁。本研究经陆军军医大学第三附属医院伦理委员会批准，患者或其近亲属均签署知情同意书。

1.2治疗方案与随访本研究对象为经手术治疗的宫颈病变患者，CINⅠ级行物理治疗及随访患者不纳入研究对象，手术方式参照指南[5]，CINⅠ级、CINⅡ级行宫颈环切术，CINⅢ级行宫颈锥切术，围绝经期、无生育要求，绝经后女性行全子宫切除术，宫颈癌患者中ⅠA1期行筋膜外全子宫切除术，ⅠA2期行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，ⅠB1期行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，ⅠB2期、ⅡA期行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除术。有高危因素患者辅助放疗和(或)化疗。所有患者术后均长期随访，第1～2年内每3个月随访一次，第3～5年内每半年随访一次，如患者术后HR-HPV转阴或诊断为复发，则停止检测HR-HPV。取术后3个月、6个月、12个月、24个月HR-HPV检测值。手术后复发指宫颈癌及CIN手术病灶彻底切除，且手术标本切缘无肿瘤，术后6个月后再次出现肿瘤，最终确诊依据为病理组织学及辅助检查[6]。随访截止时间为2017年6月，本研究取前2年随访结果。

1.3HR-HPV检测及分析指标取样时先擦净宫颈表面分泌物，采用专用特制毛刷伸入宫颈管中，旋转3～5圈，将其置于专用细胞保存液中，拧紧瓶盖送检。术后无宫颈者则用毛刷在阴道残端尽量多次全方位刷。选用的检测试剂盒为美国Digene公司生产的第二代杂交捕获实验，主要检测目前已知的13种HR-HPV病毒载量(即16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68)，检测阳性的判定标准为：标本的相对光单位值(RLU)/阳性定标阈值(CO)≥1.0。术前阳性者中，根据术前病毒载量分组，分为1～<100 RLU/CO组、100～<1 000 RLU/CO组、≥1 000 RLU/CO组。计算术后HR-HPV转阴率(术后阴性例数/总例数)、持续阳性率(术后阳性例数/总例数)、复发率(复发例数/总例数)。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行对比分析。计量资料采用t检验。计数资料采用χ2检验。影响关联分析采用logistic回归分析，等级相关性分析用Spearman相关性分析。检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1宫颈癌及CIN患者不同病毒载量(RLU/CO)术后HR-HPV转阴的情况

2.1.1宫颈癌病毒载量与术后HR-HPV转阴的关系 不同病毒载量宫颈癌术后HR-HPV转阴情况见表1，发现宫颈癌患者HR-HPV不同病毒载量术后HR-HPV转阴率差异无统计学意义(r=-0.107，P>0.05)。

表1 宫颈癌病毒载量(RLU/CO)与术后HR-HPV转阴的关系/例(%)

2.1.2CIN患者病毒载量与术后HR-HPV转阴的关系 CIN患者中不同病毒载量HR-HPV转阴率见表2，经Spearman等级相关性分析得出CIN病毒载量与HR-HPV转阴率差异无统计学意义(r=-0.399，P>0.05)。

表2 CIN患者病毒载量(RLU/CO)与术后HR-HPV转阴的关系/例(%)

2.2宫颈癌及CIN患者术后复发与术前病毒载量的关系宫颈癌及CIN患者术后复发与未复发组病毒载量情况见表3，经logistic回归分析得出宫颈癌患者术前HR-HPV病毒载量的变化对术后复发影响差异无统计学意义(OR=1，P>0.05)；CIN患者术前病毒载量的差异对术后复发的影响差异无统计学意义(OR=1，P>0.05)。

表3 宫颈癌及CIN患者术后复发与未复发组病毒载量情况

2.3宫颈癌及CIN患者术后复发与术后HR-HPV持续阳性的关系宫颈癌及CIN患者复发组与未复发组间术后HR-HPV转阴及持续阳性情况见表4。通过logistic回归分析显示宫颈癌患者术后复发与HR-HPV持续阳性相关联(OR=6.631，P=0.000)；CIN患者术后HR-HPV持续阳性对复发的影响差异有统计学意义(OR=18.926，P=0.000)。

表4 宫颈癌及CIN患者复发与术后HR-HPV持续阳性的关系/例(%)

3 讨论

目前宫颈癌仍为生殖系统致死率较高的恶性肿瘤，据世界卫生组织最新癌症数据显示，全球每年宫颈癌患者新增数量约528 000例，死亡数量约266 000例[7]。CIN是一组宫颈癌前病变，研究发现，CIN经治疗后发展为宫颈癌的风险仍比正常女性高5～6倍[8]，因此，CIN与宫颈癌一样，术后的随访不可忽视。术后随访通常采用全身体格检查、妇科检查、脱落细胞学、HR-HPV检查及影像学检查[7]。影像学检查检出复发的敏感度、特异性高[9]，但其费用昂贵，增加了患者的经济负担。大量研究发现宫颈阴道脱落细胞学检查对宫颈癌及CIN术后检出率偏低[10-11]，不建议单独行脱落细胞学检查。而关于HR-HPV随访预测宫颈病变复发，目前观点不一，越来越多研究认为术后也应严密随访HPV。

国内HPV的检测手段常采用Cervista HR-HPV及HC-Ⅱ检测法，它们的敏感度及特异性均较高[12]，Cervista HPV-HR可进行HPV分型，但不能计算HPV病毒载量，而关于宫颈病变复发与术后HR-HPV阳性、病毒载量的关系，目前研究无统一结论，因而本研究采用HC-Ⅱ检测法检测HR-HPV，探讨宫颈癌及CIN患者复发与病毒载量、HR-HPV持续阳性的关系。

对于病毒载量，目前学术界观点不一，有学者认为HPV病毒载量与宫颈癌及宫颈癌前病变呈正相关[13]，HR-HPV DNA病毒载量越高，HR-HPV整合到宿主细胞的机会越多，患者宫颈病变越严重[14]，也有文献报道HR-HPV病毒载量与宫颈病变程度无显著关联，宫颈病变程度越重，肿瘤细胞增殖、凋亡、坏死速度增加导致HPV的丢失增加[15]。对于术后HR-HPV转阴，本研究提示宫颈癌及CIN不同病毒载量与HR-HPV转阴率均差异无统计学意义(P>0.05)，与谭秋梅等[16]研究结果一致。不同型别HPV病毒的感染，个体对病毒免疫机制的差异决定了病毒载量与宫颈癌、CIN关系的复杂性[17]。病毒载量与自身免疫存在相互抗衡的作用，手术清除了感染病灶，少量残存的细胞也可通过自身免疫机制清除。

有研究认为高危人乳头瘤病毒载量≥99 RLO/CO较载量<100 RLO/CO的复发风险更大[18]，提示对于术前高病毒载量的宫颈病变，应密切随访，谨防复发。然而，一些研究认为病毒载量与术后复发无明显相关性[19]，Deng等[20]对宫颈癌术后随访发现，低病毒载量宫颈癌术后预后更差，高病毒载量较低病毒载量的术后病理提示高危因素增多，增加辅助放化疗的机会增大，复发概率更小。本研究结果显示，宫颈病变术前病毒载量与术后复发差异无统计学意义(P>0.05)。病毒载量体现的是术前感染状态，手术即清除了病毒，而肿瘤一旦形成，其本身的特点如肿瘤直径、类型、分期、有无转移等将决定预后，不是病毒载量起关键作用[21]。本研究采用的HC-Ⅱ方法检测HR-HPV，可能受采集标本的细胞数量而影响了其病毒载量[22]，有关宫颈癌及CIN不同病毒载量术后HPV转阴规律及与复发相关性还需大样本量的进一步探索。

Zhang等[23]对CIN患者术后随访发现，HPV持续阳性组CIN复发率显著高于HPV转阴组，提示CIN术后HPV持续阳性为复发的危险因素。有研究证实HR-HPV持续阳性可以预测宫颈癌的复发[24]。通过对宫颈癌术后随访发现，宫颈癌复发患者中HPV检测的阳性率较传统复查手段低[25]，尚不能作为一个参考价值高的随访指标。本研究结果经logistic回归分析均得出术后HR-HPV持续阳性对复发状态差异有统计学意义(P<0.05)。术后HR-HPV持续阳性，需警惕宫颈癌及CIN复发可能。Heymans等[26]研究发现，若术后HPV感染型别与术前不一致，即原来感染的病毒类型消退，又重新感染另一型别HPV，将不会导致复发。本研究未行HPV分型检测，术后阳性不能确定是否为同一型别持续感染，因此，准确明确宫颈癌及CIN术后复发相关指标，还需进一步探讨。

综上所述，我们认为宫颈病变复发与术前病毒载量无关，但与术后HR-HPV持续阳性有密切关联；HR-HPV检测可作为一种较好地监测复发手段，若HR-HPV持续阳性需警惕宫颈病变的复发。