孙艳秋 文建庭 董文哲 方妍妍　刘健

【摘 要】 刘健教授认为类风湿关节炎为本虚标实之证，其中正虚以脾胃亏虚为本，标实以湿、热、痰、瘀等邪互结为主，在中医学基本理论及新安医学学术思想指导下，刘健教授治疗类风湿关节炎采用中医药内外合治单元疗法，且临床常可取得较好疗效。

【关键词】 关节炎，类风湿；病因病机；内外合治；日常防护；刘健

刘健教授是安徽中医药大学第一附属医院党委副书记、主任医师、教授、博士生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科、国家中医药重点专科风湿病科、国家药物临床试验机构风湿病专业学科带头人，安徽省级学术和技术带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身免疫性疾病[1]，对称侵蚀多关节，具有高发病率和高致残率，以滑膜炎和骨的破坏为病理基础，主要表现为关节疼痛、肿胀、晨僵，或者丧失功能，多累及心、肺、血管等组织器官[2]。RA为临床难治疾病，在我国风湿性疾病中，其患病率居第一位[3]。西医临床多用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等治疗，虽有疗效但不良反应明显，而中医药治疗常有较好疗效且不良反应少，对于预后及减少复发也有积极作用。RA属中医学“尪痹”“鹤膝风”等范畴，其中尫痹以病势缠绵不愈为主要表现[4]，鹤膝风主要表现为病变关节局部肿胀变形。本文将刘健教授对RA的病因病机认识及中医药内外合治方法简要介绍如下。

1 病因病机

1.1 根本内因——脾虚湿盛 刘健教授认为RA为本虚标实之证，本虚又以脾胃亏虚为主，RA基本病机可概括为“脾虚湿盛，气血不足，痰瘀互结”，而疾病的发展过程则是内外因共同作用的结果。《黄帝内经》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……必因其虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”“正气存内，邪不可干。”“四季脾旺不受邪。”“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗金鉴·痹证总括》曰：“脾虚谓气虚之人病诸痹也。”可见人体禀赋健全，脾气充足是抵抗外邪的关键因素；脾为后天之本、气血生化之源，脾虚可致气血化生匮乏，患者整体可表现为颜面少华、色白、神疲等。若脾虚运化水液功能失职，致运行不利内生湿邪，湿邪凝聚可成痰饮；湿邪、痰饮等实邪阻于脉络影响气血运行，气行迟缓或停滞加重血行不利，血停为瘀阻滞脉道亦添气滞之态，痰浊气滞瘀血相互影响，郁滞于肢体经络，表现为关节肿胀、酸痛，病情缠绵且易反复，日久及络，可致关节畸形，丧失功能[5]。

1.2 重要外因——寒、湿、痰、瘀等邪实互结 “风、寒、湿三气杂至合而为痹”“痹病……气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络”[6]，风、寒、湿、热乃常见痹病外因，痰湿、瘀血是病理产物，亦是重要的内在致病因素。正虚时，邪气易侵且相兼致病，风邪甚时，关节疼痛游走不定；寒邪甚时，关节畏寒冷痛，得温热可缓；热邪偏盛时可见关节红肿灼痛。湿邪可外感内生，外感可因久居背阴潮湿之处或常涉水工作等，内生可因脾胃素来虚弱、饮食偏嗜厚味等，脾胃功能失职，可致水湿运行不利聚于关节，肢体困重肿胀等[7]。内生痰湿、瘀血阻于脉络影响气血运行，与外感淫邪合邪致痹互结难祛，病情缠绵日久，表现为难治性、长期、慢性疾病。

2 中医药内治+外治单元疗法

RA是一种涉及多系统，致病因素诸多，病变程度不一，病理机制复杂的慢性风湿疾病，若是只单一采用某种治法，恐难收良效。刘健教授基于RA“脾虚湿盛”的基本病机，治疗常采用中医药内治+外治单元疗法，即内服中药以健脾化湿为核心同时配合使用外用药物，治疗建立在中医辨证论治之上，内治以口服中药汤剂为主，依据疾病的病因病机及病程时期，祛邪与扶正各有侧重；外治法有汤剂药渣外熏、外洗、外敷，芙蓉膏（院内制剂）外敷，辣椒碱软膏、双氯芬酸二乙胺乳膏外涂，消瘀接骨散（院内制剂）外敷或外泡，骨通贴膏、麝香镇痛膏外贴等，直达病所。

2.1 内服药治疗 刘健教授深入研究中医学理论及新安医学优秀学术思想，总结多年临床实践及科研成果，提出痹病以“正气不足、痰瘀阻滞、血脉瘀阻”为基本病机，并且创立了“益气健脾、化湿通络”的临床痹证治疗体系，基于中医学辨证论治理论，刘健教授对RA患者个体化用药。对于RA正虚、邪实方面，辨证治疗各有侧重。

对于正虚方面，刘健教授注重治脾，多用健脾、实脾、补脾之法，常兼有理气祛湿之法，临床常以参苓白术散、二陈汤等为基础方，常用药物有淮山药、茯苓、薏苡仁、太子参、党参、黄芪、黄精等；刘健教授选取治脾药物搭配使用，如茯苓与陈皮，为健脾药配伍理气药的最常用组合，其他亦常用麦芽与谷芽，山药与薏苡仁，茯苓与车前草等配合使用，临床常可收到健脾、实脾良效。

对于邪实方面，有外感有内生，且邪实较少单独致病，多相互膠结合邪致痹，活动期RA邪实多表现为风寒、湿热痹阻；缓解期多表现为痰瘀阻络。活动期多以防风汤、薏苡仁汤、宣痹汤为基础方加减，缓解期多以桃红四物汤、双合汤为基础方加减，并依据邪实侧重情况，调整用药及剂量；临床常用药物有鸡血藤、桃仁、红花、蒲公英、紫花地丁、青蒿、地骨皮等。常见配合使用药物如知母与黄柏，为清热且不伤阴津的常用组合；青蒿与地骨皮，为清虚热的常用药对；桃仁与红花，为活血化瘀药最常使用的组合，通过精当配伍，可更好发挥药物功效。

2.2 外用药治疗 RA患者关节表现常有疼痛、肿胀、灼热等不适，疼痛、肿胀常为患者最直接的感受，所以在内服中药有效的情况下，尽快减轻疼痛、肿胀症状亦是医者重要的治疗目标，且疼痛得到缓解，最易激发患者治疗疾病的信心以及对医者的信任，故临床常常配合外用药物治疗。

可供选择的临床外用药较多，根据患者病情针对用药，刘健教授外用药选择常采取以下方法：

①中药汤剂药渣是依据病情辨证选药，患者可每晚睡前泡手泡脚，改善机体血液循环，促进代谢。

②急性期患者关节局部红肿、灼热、疼痛较重，主要选用芙蓉膏外敷+双氯芬酸二乙胺乳膏外涂+吲哚美辛栓纳肛方案。因患者日间活动居多，外敷芙蓉膏多有不便，白天多采用双氯芬酸二乙胺乳膏外涂抗炎镇痛，每日3～5次。睡前使用吲哚美辛栓纳肛止痛+芙蓉膏外敷清热消肿；芙蓉膏涂抹厚度约5 mm，纱布外裹，晨起清水洗去即可。急性期关节局部红肿胀痛，皮肤相对敏感，不宜外用骨通贴膏，以防皮肤过敏反应。③缓解期疼痛部位较固定，关节肿胀不明显，常使用双氯芬酸二乙胺乳膏外涂+辣椒碱乳膏交替涂抹，每日3～5次。

④部分患者不愿煎煮中药饮片，多要求选用中药颗粒制剂，故无法外用中药药渣，常用消瘀接骨散改善机体循环，促进代谢。⑤除急性期关节肿胀明显及局部皮肤破损时，余况均可选用骨通贴膏、麝香镇痛膏外用，以祛风散寒通络止痛。临床采用中医药内治+外治单元疗法，较单一用药常能取得更佳治疗效果。

3 日常调护及功能锻炼

在中医学理论指导下，刘健教授临床尤重视疾病未病先防和既病防变[8]，即中医学理论“治未病”思想。对于未病健康人群，刘健教授常宣讲宜居住向阳房屋内，屋内要多通风；少食寒凉、辛辣刺激之品，以免损伤脾胃；应常食用健脾祛湿、促消化食物，建议患者选用药食同源类食物，如茯苓、山药、薏苡仁、黄精、山楂等，对护养脾胃大有益处。对于既病患者，刘健教授嘱疾病活动期间饮食宜清淡，多食健脾食材、当季蔬菜和水果等；应减少户外出行，以休息为主。待病情稳定，要适当增添营养，食用稍低热量的猪肉、鸡肉等，配合健脾益气养血中药，如黄芪、当归、茯苓、山药等，使脾健有源，化生气血，促进机体恢复。未病人群要适度关节锻炼，减少易使关节损伤的活动，避免冒雨涉水、长时间单侧肢体负重等；既病患者应以平静休息为主，避免剧烈运动，活动以散步、慢跑为主，寒冷下雨避免外出，天气变化应及时增减衣物，RA患者适度的关节活动及正确的功能锻炼，对于防治疾病进展尤为重要。

4 病案举例

患者，女，41岁，以双肩、双膝疼痛伴畏寒

3年为主诉于2016年3月20日就诊。病程中常伴双侧中指近端指间关节肿胀，间断服用塞来昔布胶囊，纳食减少，睡眠欠佳，大便干小便调，舌质暗红，苔白稍腻，脉细涩。辅助检查示类风湿因子（RF）106 U·mL-1，AKA阳性，红细胞沉降率（ESR）16 mm·h-1，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体896 RU·mL-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，痰瘀痹阻证型。治法：活血化瘀，祛痰通络。处方：黄芪15 g、当归10 g、蒲公英20 g、川桂枝10 g、薏苡仁20 g 、陈皮15 g、茯苓15 g 、淮山药20 g、川厚朴15 g、丹参20 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤20 g、威灵仙20 g、海桐皮15 g、杜仲15 g、甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚各1次，饭后半小时温服。芙蓉膏每次30 g，每日1次，外用。

2016年3月27日二诊，患者诉用药后双肩、双膝关节疼痛稍减，仍伴有畏寒。前方加泽泻15 g，14剂；加外用双氯芬酸二乙胺乳膏，每日3～4次。

2016年4月3日三诊，患者诉双肩、双膝关节疼痛改善明显，中指近侧指间关节肿胀发作频次减少，守上方，海桐皮增至20 g，继服。

经多次复诊，疼痛甚时加桂枝、海桐皮、威灵仙，双氯芬酸二乙胺乳膏与辣椒碱软膏交替使用；关节肿胀热象明显时，加金银花、连翘，外用芙蓉膏消肿止痛；纳差时加炒谷芽、炒麦芽、建神曲。患者疼痛症状日渐改善，畏寒怕冷明显减轻，相关指标均明显改善。

2017年2月19日十四诊，患者诉因临近过年，过度操劳后，出现右手掌指关节、右腕部、右肩疼痛伴有盗汗。处方：知母15 g、黄柏10 g、青蒿15 g、地骨皮15 g、法半夏15 g、陈皮15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、车前草20 g、紫花地丁20 g、丹参20 g、桃仁15 g、红花15 g、鸡血藤15 g、路路通15 g、川厚朴15 g、威灵仙20 g，14剂。辣椒碱乳膏外用，每日3～4次。骨通贴膏外用，贴于疼痛关节，每晚使用。在前方基础上加减8个月余，乏力时加黄芪、当归；关节疼痛甚时加豨莶草、伸筋草，外用药交替使用，患者症状明显改善，疼痛大减，生活质量较初次就诊时明显改善。

2017年11月2日二十一诊，患者诉无明显不适症状，刘健教授嘱其继续服药巩固治疗，注意休息、防寒保暖及合理锻炼。

按语：本例患者病程较长，就诊时辅助检查RA相关指标明显增高，结合既往病史、症状、体征可明确诊断为RA，且处于活动期，应积极治疗控制疾病发展。初诊时，疾病虚实夹杂，以痰瘀邪实为主，采用急则治其标的原则，治以活血化瘀、祛痰通络为主。丹参活血化瘀止痛，鸡血藤补血活血通络，桃仁红花配伍增强活血化瘀功效，各药配伍共除脉络瘀阻之态；患者病程日久，且间断服用西药，损伤脾胃，久可损及肝肾。脾虚生湿，湿邪与瘀血常相互影响[9]，“瘀血”既是致病因素又是病理产物，而脾虚又是血瘀证产生的重要因

素[10]，故补脾健脾实脾治正虚之本，以茯苓、山药、薏苡仁健脾、补脾、祛湿，配伍陈皮、半夏理气祛痰；邪实阻滞脉络日久，结合患者畏寒怕冷症状，治疗需温通经络除阻滞之邪，以桂枝、威灵仙、海桐皮配伍祛风散寒通络；邪实日久可郁而化热，以蒲公英、薏苡仁清郁热；患者病程日久，正气不足，且方中大队祛邪药物，有伤正之弊，以黄芪、当归、杜仲益气扶正、滋补肝肾，最后配以甘草缓和各类药效，全方配伍得当，祛邪不伤正，活血不留瘀。配合外用药，起效迅速，且复查RA相关指标下降明显。后因调护不周，致病情有所反复，可见日常调护对于RA患者病情影响甚大。刘健教授通过内外合治单元疗法治疗RA，起效迅速且效果显著。

5 参考文献

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：808.

[2] 朱洁宜，吴鑫宇，周海纯，等.中医药治疗类风湿关节炎的研究进展[J].中医药信息，2015，32（1）：115-117.

[3] 郭锦晨，刘健，汪元，等.中医药内外合治类风湿关节炎的研究进展[J].中国临床保健杂志，2016，19（3）：329-333.

[4] 潘惠，汪元，陈磊.类风湿关节炎的中医药临床研究进展[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：65-69.

[5] 方妍妍，刘健，万磊，等.刘健治疗类风湿关节炎临床经验[J].中医药临床杂志，2017，29（4）：477-480.

[6] 刘健，纵瑞凯，许霞，等.基于新安医学理论的中药新风胶囊治疗类风湿关节炎的研究[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：5-10，14.

[7] 文建庭，刘健，方妍妍，等.刘健运用健脾化湿、清热通络法治疗类风湿关节炎经验[J].中医药临床杂志，2017，29（9）：1409-1411.

[8] 黄旦，刘健.从“治未病”思想探讨类风湿关节炎的防治[J].湖北中医药大学学报，2016，18（2）：46-48.

[9] 張少红，陈进春.痰瘀致痹理论在类风湿关节炎中的应用[J].中医药临床杂志，2016，28（10）：1387-1390.

[10] 曹永贺，刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概述[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：65-67.

收稿日期：2018-04-10；修回日期：2018-06-03