赵瑞芬 李 霞 杨亚萍 邢 江 李树军

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持续气道阻塞为临床表现的一种慢性进展性疾病，气道和肺内对有害物质有慢性炎症反应增强的表现[1]。目前，COPD死亡率居全球第四位，世界疾病经济负担指数居全球第五位，该病严重危害人民的健康。COPD的发病机制十分复杂，环境和遗传因素日益受到重视。稳定期COPD患者首选吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂联合长效抗胆碱药物进行治疗，并取得良好的临床资料效果[2]。需要指出的是，由于国内外研究多是按照肺功能受损严重程度进行分级，导致临床资料差异较大。研究发现[3-4]，COPD患者存在内皮功能紊乱以及T淋巴细胞亚群异常表达。目前，噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗对COPD患者血管内皮功能、T淋巴细胞亚群的影响研究报道较少，本研究旨在探讨噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗对COPD的作用机制，为临床合理用药提供一定理论基础。

资料与方法

1.研究对象 收集2014年9月至2015年12月,在我院接受治疗的COPD稳定期患者117例作为研究对象，其中男性87例，女性30例，年龄46～75岁，平均年龄(64.18±9.65)岁，符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)中稳定期慢阻肺的诊断标准。采用随机数字表法分为噻托溴铵治疗组(TB组)、布地奈德/福莫特罗治疗组(BF组)以及噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗治疗组(TCBF组)，三组患者的一般临床资料见表1。

2.纳入标准及排除标准 (1)纳入标准：①第一秒用力呼气容积(FEV1)<50%预计值(重度患者为30%～50%预计值，极重度为在30%以下)，第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%且吸入支气管扩张剂后实验阴性，根据2011年GOLD评估标准归为C、D组；②年龄在45岁及以上；③合并有心肝肾等全身性疾病、肿瘤以及心血管疾病等；④所有患者在治疗期间未更改治疗方案且均签订知情同意书并经医院伦理委员会批准执行。

(2)排除标准：①支气管哮喘或者合并有其他慢性支气管肺疾病；②COPD急性加重期患者(AECOPD)，白天常规吸氧时间在15h及以上；③近1年有心肌梗死病史，近3年内有心力衰竭病史或需要通过药物治疗的任何心律失常患者；④对所服用药物或成分过敏；⑤窄角型青光眼，症状明显、且正在服用药物治疗的前列腺增生、膀胱颈狭窄；⑥近1个月内或长期需要服用糖皮质激素者。

3.治疗方法 所有患者均按照COPD稳定期的常规处理，根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)的药物推荐方案选用相关的吸入制剂，其中TB组在常规处理的基础上给予噻托溴铵干粉剂(思力华，德国勃林格殷格翰公司)18μg，吸入，1次/d；BF组在常规处理的基础上给予布地奈德/福莫特罗(信必可都保，阿斯利康制药有限公司)160μg/4.5μg/吸入，1吸/次，2次/d；TCBF组在常规处理的基础上给予噻托溴铵干粉剂18μg，吸入，1次/d，布地奈德/福莫特罗160μg/4.5μg/吸入，1吸/次，2次/d。各组疗程均为4周，所有患者在治疗期间已经进行慢阻肺正规治疗，患者依从治疗性好。治疗期间，要求所有患者接受电话随访，询问患者服药情况，有无出现不良反应等。若患者出现急性加重发作，则按照慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的治疗指南进行处理，待病情基本恢复至AECOPD前的水平则停止治疗(研究人员判定)，若AECOPD的治疗时间超过14d，则该患者需要退出研究，同时将该患者记录为不良事件。

4.观察指标 (1)临床疗效指标：主要观察的指标有治疗前后症状相关评分，包括CAT评分、mMRC呼吸困难指数、运动耐力评定(主要通过观察患者治疗前后6min步行实验，即6MWT)以及肺功能指标(治疗前后患者的用力肺活量FVC、1s用力呼气量FEV1及FEV1/FVC)。

(2)不良反应：所有研究对象在研究期间均未脱落。研究人员需要记录所有患者在研究期间的不良事件、随访日记录患者心率、血压，进行体格检查、心电图、胸透/胸片以及实验室检查(实验室检查的主要指标涉及到的为血尿常规、谷丙转氨酶、肌酐等，对于指标异常患者需要采用相应药物干预直至患者恢复正常为止)。

(3)内皮功能指标：采集受试者肘静脉血10mL，2 mL置于含有EDTA和抑肽酶的抗凝管中混匀，离心后获得血浆用于检测内皮素-1(ET-1)，另8mL置于普通试管中，4℃以3 000r/min离心10min，获得血清，而后保存于-40℃冰箱中保存备用。采用酶联免疫法(ELISA)检测血清中血管内皮生长因子(VEGF)、内皮抑素(ES)，硝酸还原法检测一氧化氮(NO)浓度，放射免疫法检测ET-1含量。

(4)T淋巴细胞亚群检测：采用免疫荧光进行标记，2h内采用流式细胞术检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，记录各检测因子的百分比(购置美国罗氏公司)。

5.统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件包处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间数据比较采用单因素方差分析，组内采用两个独立样本的t检验，组间两两比较采用LSD-t检验,非正态分布资料经对数转换后，再进行统计分析;计数资料采用χ2检验;相关性分析采用Spearman相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.三组患者一般临床资料分析 TB组患者37例，BF组患者36例及TCBF组患者44例。三组患者在年龄、性别构成比、吸烟史、BMI、FEV1%Pred、FEV1/FVC、CAT评分及mMRC，差异无统计学意义(P>0.05)，数据具有可比性(表1)。

2.临床疗效指标比较 治疗后，三组患者CAT评分、mMRC均显著低于治疗前，而FVC、FEV1、FEV1/FVC显著高于治疗前(P<0.05)。治疗后，TCBF组CAT评分、mMRC显著低于TB组、BF组，而FVC、FEV1、FEV1/FVC、6MWT显著高于TB组、BF组(P<0.05，表2)。

3.不良反应发生情况 117例患者在治疗期间未发生脱落现象。治疗期间各组均出现AECOPD，其中：TB组出现2例(5.4%)、BF组2例(5.6%)、TCBF组1例(2.3%)，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)，使用硫酸沙丁胺醇的例数相同，分别为：TB组出现7例(18.9%)、BF组6例(16.7%)、TCBF组4例(9.1%)，三组比较差异无统计学意义。各组患者出现的不良反应主要为轻度皮肤瘙痒、颜面潮红、轻度口干、心悸等，TB组2例(5.4%)、BF组2例(5.6%)、TCBF组1例(2.3%)，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组患者均未有心血管事件发生。

4.内皮功能指标比较 治疗后，三组患者NO、VEGF均显著升高，而ET-1、ES均显著降低，同治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，TCBF组NO、VEGF高于TB组、BF组，而ET-1、ES显著低于TB组、BF组(P<0.05)；TB组NO高于BF组，而ET-1低于BF组(P<0.05，表3)。

5.T淋巴细胞亚群检测 治疗后，TB组、TCBF组CD3+、CD4+/CD8+显著升高，而CD8+显著降低，同治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，TCBF组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+显著高于TB组、BF组(P<0.05)；TB组CD3+、CD4+高于BF组(P<0.05，表4)

6.相关性分析 Pearson相关性分析显示，mMRC与NO、VEGF、CD3+及CD4+/CD8+呈负相关(P<0.05)，与CD8+、ES呈正相关(P<0.05)；CAT评分与NO、VEGF、CD4+及CD4+/CD8+呈负相关(P<0.05)，与CD8+、ES呈正相关(P<0.05)；FEV1/FVC与NO、VEGF、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+呈正相关(P<0.05)，与ET-1、CD8+、ES呈负相关(P<0.05，表5)。

表2 三组患者治疗前后临床疗效指标结果比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与TCBF组比较，#P<0.05

表3 三组患者治疗前后内皮功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与TB组比较，#P<0.05；与BF组比较，▽P<0.05

表4 三组患者治疗前后T淋巴细胞亚群结果比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与TB组比较，#P<0.05；与BF组比较，▽P<0.05

表5 Pearson相关性分析结果

注：*P<0.05，#P<0.01

讨 论

COPD是由长期气道阻塞导致患者肺泡缺氧以及二氧化碳潴留，引起肺血管收缩、肺血管重构，从而导致肺动脉高压、易出现COPD患者出现右心衰竭和死亡[5]。对于COPD稳定期患者需要有短期目标和长期目标，其中短期目标主要是为缓解患者症状以及改善运动耐力及健康状态等，而长期目标主要是为防止疾病进展、预防和治疗急性加重，降低病死率。通过本研究显示，三组患者治疗后症状明显得到改善(FEV1、FVC及FEV1/FVC)、运动耐力(6MWT)显著提高、健康状况得到明显改善，但需要指出的是TCBF组CAT评分、mMRC显著低于TB组、BF组，而FVC、FEV1、FEV1/FVC、6MWT显著高于TB组、BF组，提示联合用药可能具有协同作用，从而缓解患者症状，改善运动耐力等。

低氧导致肺内高压，从而促进肺动脉纤维母细胞和内皮细胞的促有丝分裂因子、生长因子的释放，而这些因子的释放进一步促进平滑肌细胞、成纤维细胞的增殖并进一步刺激细胞外基质的产生，导致肺动脉血管壁增厚，加重气道阻塞[6]。研究显示[7]，噻托溴铵能够阻止气道表面多种炎症细胞的活化，改善低氧症和二氧化碳潴留，进一步改善COPD患者肺外内皮细胞功能；另有研究发现[8]，布地奈德福莫特罗在机体内形成类固醇复合物并移行至细胞核与特异核酸序列结合可以抑制炎性基因的转录，最终起到抑制上皮细胞增生和改善内皮功能等目的。通过本研究我们发现，三组患者NO、VEGF均显著升高，而ET-1、ES均显著降低，同治疗前比较，差异有统计学意义，表明噻托溴铵、布地奈德/福莫特罗对COPD患者具有明显的改善功能。

研究发现[9]，T淋巴细胞的数量与COPD患者肺泡损毁总数、气道阻塞严重程度密切相关，其中CD4+、CD8+在COPD稳定期已经增加，其可能与气道慢性炎症有关[10]。布地奈德/福莫特罗是由布地奈德与福莫特罗两种成分组成，福莫特罗能够与β2受体选择性结合，使痉挛的支气管保持舒张状态，布地奈德能够与细胞内的受体结合形成受体类固醇复合物，抑制嗜酸性粒细胞、肥大细胞以及T淋巴细胞等炎症细胞活化以及相关因子而发挥抗炎作用[11-12]。目前，临床已经报道证实了噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗治疗稳定期COPD患者的临床疗效，但是其疗效机制值得进一步研究。本研究探讨噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗对COPD患者内皮功能、T淋巴细胞亚群的影响，研究发现噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗治疗COPD患者的临床疗效优于噻托溴铵、布地奈德/福莫特罗单一治疗效果，其改善内皮功能及调节T淋巴细胞亚群方面均显著优于噻托溴铵、布地奈德/福莫特罗单一治疗效果。需要提出的是，本研究采用相关性分析探讨血管内皮相关指标、T淋巴细胞亚群与COPD患者临床疗效指标的相关性，结果显示，CAT评分、mMRC及肺功能指标(FEV1/FVC)与血管内皮因子(NO、VEGF、ET-1及ES)、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+)具有显著相关性，提示噻托溴铵联合布地奈德/福莫特罗改善稳定期COPD患者症状及改善运动耐力，其可能与改善血管内皮功能、调节T淋巴细胞亚群有关。