庄鹤然,林 洋,杨新平,周昌东,田玉新,张奇夫*

(1.香港理工大学机械工程专业，香港；2.吉林省肿瘤医院 泌尿外科，吉林 长春130021)

达芬奇机器人系统目前国内外应用最多的外科手术系统，其主要由操作平台、手术机械臂系统及图像处理系统组成，具有3D的手术视野，10倍的高清放大倍数，机械臂具有7个自由度的腕式活动、滤除人手的疲劳颤抖等，能够使手术解剖更加精细，操作更为精准，已经应用于泌尿外科各种手术当中。目前研究的热点为机器人手术与以往开放手术以及普通腹腔镜手术治疗泌尿系统肿瘤术后并发症以及远期肿瘤学相关指标的比较[1-6]。由于国内大型三甲医院装机时间尚短，关于机器人手术报告多为小样本资料，而达芬奇机器人手术安全性及有效性尚需大样本数据证实。自2015年12至2017年12月我科共完成达芬奇机器人手术250例，通过本报道，总结我们的手术经验，为临床应用提供参考。

1 临床资料

本组共250例患者，均为泌尿系统肿瘤患者，包括肾上腺肿瘤、肾肿瘤、肾盂或输尿管肿瘤、膀胱肿瘤及前列腺癌。其中肾上腺肿瘤切除术或单侧肾上腺切除术21例，包括嗜铬细胞瘤及副神经节瘤9例，皮质腺瘤11例，肾上腺转移癌1例，肿瘤平均直径3.8 cm(2.5-9.8 cm),男13例，女性8例，中位年龄52岁(35-72岁),肿瘤位于右侧12例、左侧9例。肾部分切除术71例，其中肾癌68例，血管平滑肌脂肪瘤3例，男45例，女性26例，中位年龄56岁(41-76岁)，肿瘤位于右侧40例、左侧31例，肿瘤平均直径3.8 cm(0.8-5.4 cm),术中肾动脉平均阻断时间18.5 min,4例未行肾动脉阻断，在完全零缺血下完成手术，18例采用肾段动脉阻断，49例行肾动脉完全阻断；根治性肾切除25例，均为肾癌患者，男16例，女9例，中位年龄61岁(46-74岁)，右侧11例，左侧14例；肾输尿管切除、膀胱部分切除术20例，中位年龄57岁(48-80岁)，其中肾盂癌11例，男7例，女4例，右侧4例，左侧7例，输尿管癌9例，男3例，女6例，右侧4例，左侧5例；根治性膀胱切除术42例，男30例，女12例，中位年龄63岁(34-79岁)，37例行体外Briker回肠膀胱术，5例行输尿管皮肤造瘘术，根治性前列腺切除术71例，中位年龄65岁(46-79岁)。

1例肾上腺肿瘤患者因肿瘤体积大，浸润重，且位置较高，分离困难中转开放手术，1例根治性膀胱切除术因肿瘤分期晚，局部浸润重，中转开放手术切除，其余手术均顺利完成。各种手术手术时间，术中出血量，术中输血率，术后住院时间如表1。

表1 机器人各种手术手术时间、术中出血量、输血率、术后住院时间

术后并发症：上尿路手术患者均恢复良好，肾部分切除术患者术后未出现出血、尿瘘并发症，根治性膀胱切除术术后出现2例切口感染，延期愈合，前列腺癌根治术术后部分患者短期出现尿失禁，术后6个月尿失禁均恢复，无1例真性尿失禁患者。

2 讨论

泌尿外科是微创手术技术应用最多的学科，近年来几乎接近所有的手术均可在腔镜下完成，如输尿管软镜的应用治疗肾结石，达芬奇手术机器人系统用于泌尿系统肿瘤。目前国内只有部分医院装机，尚未在三甲医院普及，但通过临床实践证明，达芬奇机器人手术系统具有普通腹腔镜无法比拟的优势，诸多普通腹腔镜操作极其困难的手术在机器人下变得简单，且更加精细，使部分无法在腹腔镜下完成的手术在机器人下顺利完成，受到临床医生的肯定，随着手术数量不断增加，术者经验和技术不断提高，未来机器人手术有可能取代普通腹腔镜成为微创手术的主流，在泌尿外科肿瘤领域，机器人主要应用于泌尿系统重建手术，以及肿瘤复杂如巨大肾肿瘤及肾上腺肿瘤切除术。

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(Robot-assisted radical prostatectomy，RARP)是泌尿外科机器人应用的焦点，是局限性前列腺癌有效及安全的手术方法。Pompe RS等比较了2814例行开放前列腺癌根治术与2159例行机器人根治性膀胱切除术的高危前列腺癌病例，发现RARP术中出血更少、尿管留置时间更短，住院时间更短且Clavian-DindoIIIa术后并发症更少[7]。国内汤昊等报道机器人腹腔镜与普通腹腔镜比较，机器人手术组术中出血量、术中输血率、术后引流管留置时间、术后住院时间、尿控及性功能保留方面均优于腹腔镜手术组， 差异具有显著性[8]。Llic D等研究发现机器人前列腺癌根治术较开放手术具有相似的肿瘤学疗效[9]。目前在前列腺癌高发地区，RARP术已经成为治疗临床局限性前列腺癌的金标准。随着对前列腺周围神经血管等解剖结构认识的深入，RARP术能够更加完好的保留神经血管结构，保护患者的性功能，且患者术后尿控功能恢复更好。前列腺癌根治术按切除平面可分为筋膜外、筋膜间、筋膜内三种，筋膜外切除双侧神经血管束与前列腺一并被切除，虽手术切缘阳性率低，但术后患者会出现完全性功能障碍，筋膜间切除能够保留前列腺后外侧的部分神经血管束，术后出现性功能障碍可能性减低，筋膜内切除可完整保留神经血管束，尿道括约肌损伤小，术后勃起障碍及尿失禁发生率低，但手术难度增大，分离过程中较以上两种出血增多，而且如果切除过深可能出现切缘阳性。RARP在膀胱颈重建、保护括约肌中具有优势，使尿瘘和尿失禁的比例显著降低。本研究结果中大部分采用筋膜间，少部分采用筋膜内切除，术中出血少，术后并发症较少、住院时间较短，部分患者拔尿管后出现轻度尿失禁，但6个月内均恢复正常控尿，无需使用尿垫，无术后尿瘘及尿道狭窄并发症。

机器人根治性膀胱切除术(robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy,RARC)，开放根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌及高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式。但由于膀胱及前列腺周围血管丰富，且手术术区狭小，手术过程损伤大，出血多，术后并发症发生率高，是泌尿外科手术风险最大，难度最高的手术。随着手术器械的发展，手术方式也逐渐从开放手术向腹腔镜手术再向机器人手术发展。2003年，达芬奇机器人系统首次在根治性膀胱切除术中得以应用，标志着泌尿外科这一重要的手术方式进入了机器人时代[10]。国外的临床研究报道机器人手术较普通腹腔镜手术能进一步减少术中出血量，减少术中损伤，同时较传统开放手术降低了术中输血量和术后住院时间[11]。国外机器人手术技术已经逐渐成为膀胱癌治疗的一种常规术式，RARC的临床可行性得到越来越多的认可，国外多中心研究两种术式在肿瘤的控制方面无明显差异。NG等研究对ORC与RARC两组患者进行术后并发症比较研究发现，ORC组的30天并发症发生率较RARC组显著升高，且ORC组严重并发症发生率同样显著高于RARC组，RARC组90天总并发症发生率高于ORC组，但差异无统计学意义，而ORC组90天严重并发症发生率明显高于RARC组[12]。对于肿瘤转归，Bochner BH等研究报告60例RARC患者与58例开放手术比较，中位随访4.9年，机器人手术组与ORC组无复发生存期、肿瘤特异性生存期及总生存期无统计学差异[13]。近年来RARC在淋巴结清扫及保留性神经方面展现出巨大优势，随着机器人手术技术的提高，逐渐开展完全机器人下根治性膀胱切除及体内尿流改道术。Allen S等对101例患者行达芬奇机器人根治性膀胱切除并完全行体内尿流改道术，平均手术时间402.3 min，平均出血量345.3 ml,平均住院日17.1天，3年肿瘤特异性生存率和总生存率分别为80.2%和69.8%[14]。我们借鉴多年的开放膀胱根治性切除的经验，在前期成功开展了机器人腹腔镜膀胱根治性切除术，不断总结经验，进行了手术方式和手术技巧的改良，手术时间逐渐缩短，患者出血更少，术后并发症发生率更低。

机器人肾部分切除术(robotic partial nephrectomy，RPN)是创伤小、并发症少且能最大限度保护肾功能的微创手术。在临床实践中，凭借机器人手术的优势，伴随手术技术的不断提高，适应证在不断探索中扩大。Choi JE等对普通腹腔镜和机器人手术的手术指标，在肾功能恢复、热缺血时间、肾创面缝合时间进行了meta分析，结果显示机器人手术占有明显的优势[15]。Ryoichi S等也研究发现机器人肾部分切除术更优于普通腹腔镜手术[16]。对于机器人肾部分切除术的远期效果：Vartolomei MD等报道了一组123例患者行机器人肾部分切除术的随访结果，中位随访59个月，5年无瘤生存率达90.9%，5年肿瘤特异性生存率达97.5%，5年总生存率达95.1%，结果令人满意[17]。本组患者手术均在机器人下完成，术中出血较少，部分普通腹腔镜很难行保留肾单位手术的患者均成功在机器人手术系统下实施保留肾单位手术，且部分在无肾动脉阻断下进行，未出现术后切缘阳性患者，术中肾动脉阻断时间均在30分钟以内，未出现术后出血、尿瘘及肾功能衰竭并发症。

其他如肾上腺肿瘤手术,国内何威等认为对于右侧肾上腺肿瘤、直径大于5 cm且对大血管形成压迫的肿瘤、需保留肿瘤旁正常肾上腺皮质的肿瘤患者，机器人手术优势较为明显[18]。

在泌尿外科领域机器人外科辅助系统拥有三维视野、多关节的内手腕器械装置,克服了传统腹腔镜的不足，使微创手术操作更加精细，解剖层次更加清晰。机器人手术作为一种问世不久的高新科技，也有其局限性。主要表现在：①设备及保养成本高，短时间内较难在所有医疗机构开展；②操纵杆缺乏力反馈，初学者易出现打结时结扎线撕脱或松脱；③存在一定的机械故障发生率。解决办法：①机器人技术是一门交叉学科、单个科研机构或研发人员难以解决手术机器人存在的所有问题，学科的跨界融合、研发人员的多领域实践尤为重要。②计算机编程控制阶段，将模型和参数输入机器人，机器人根据既定程序完成复杂动作，使机器人的动作不仅解决手部颤抖及疲劳的问题，进而解决可以达到微米甚至更小单位的精准问题；③提升机器人的测量及计算能力，对手术深度、厚度、维度实施精准测量及计算，进一步减少手术时间、减少出血量、减少住院时间。④推动手术机器人产业化发展，在不断的实践中纠正手术机器人存在的问题，让科技助力医疗，让科技改变生活。

总之，泌尿外科绝大部分手术适合采用机器人辅助腹腔镜技术，尤其是泌尿系统重建手术。对于大体积的肾上腺切除术，风险较大的嗜铬细胞瘤手术以及大体积肾肿瘤根治性肾切除术也有优势。