赵峻英,董 剑,杨 静,谢铌奇,潘莉娟,梅小亿,田时志

(重庆市大足区人民医院 检验科,重庆402360)

多重耐药菌(MDRO)是指对三类或三类以上抗菌药物(如β-内酰胺酶类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、头孢类等)同时耐药的菌株。主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰氏阴性杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、多重耐药的铜绿假单胞菌(MDR-PA)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等。MDRO种类繁多，据有关文献报道[1]，迄今为止已有50多种菌产ESBLs。 MDRO已成为医院感染的重要病原菌，MDRO的日益增多使临床的抗感染治疗面临着严峻的挑战。由于各地区疾病种类及抗菌药物使用的差异，导致MDRO的流行病学特征和耐药性特征不同[2]。因此，笔者对本院2015-2017年MDRO的种类、耐药情况、标本类型及临床分布进行调查分析，以期为临床多重耐药菌的治疗、预防控制提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院微生物实验室2015年1月1日至2017年12月31日送检标本培养的阳性菌株，剔除同一患者相同部位标本分离的相同菌株。

1.2仪器与试剂VITEK2 COMPACT全自动细菌鉴定系统及配套细菌鉴定卡、BacT/Alert-120型全自动血培养仪及配套血培养瓶，5%CO2及普通恒温培养箱。哥伦比亚血平板、巧克力平板由法国梅里埃公司生产，K-B法药敏纸片为英国Oxoid产品。

1.3质控菌株大肠埃希菌 (ATCC25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯杆菌(ATCC700603)、鲍曼不动杆菌 (ATCC19606)和铜绿假单胞菌(ATCC27853)由国家卫生和计划生育委员会临床检验中心提供。

1.4方法

1.4.1标本检测 按照《全国临床检验操作规程》[3]对临床送检的标本进行培养及鉴定；参照由美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的抗菌药物敏感性实验执行标准[4]，进行药敏判断。

1.4.2多重耐药菌的判断 根据药敏结果，对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌定义为多重耐药菌。

1.5统计学处理采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1多重耐药菌(MDRO)的种类及构成比本研究表明我院最常见的多重耐药菌(MDRO)是产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌(629株，49.10%)，其次是多重耐药的鲍曼不动杆菌(295株，23.03%)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(200株，15.61%)、产ESBLs的肺炎克雷伯(88株，6.87%)和多重耐药的铜绿假单胞菌(69株，5.39%)。详见表1。

2.2多重耐药菌的科室分布情况及标本类型数量排在前3位的科室为重症监护室(225株，17.56%)、泌尿外科(183株，14.29%)、普外科(123株，9.6%)。主要存在于痰液(376株，29.35%)和中段尿(318株，24.82%)标本。 痰液中分离最多的多重耐药菌是鲍曼不动杆菌(236株，62.77%)，中段尿中分离最多的是产ESBLs的大肠埃希菌(273株，85.85% )。详见表2、表3。

表1 MDRO的菌种、阳性数、检出率及构成比

表2 MODR的科室分布情况及构成比[株数(n),构成比(%)]

表3 MODR的标本分布情况及构成比[株数(n),构成比(%)]

2.3多重耐药菌对临床常用抗菌药物的耐药情况本组数据显示ESBLs阳性的多重耐药菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林和头孢曲松耐药率超过90%，对亚胺培南和美罗培南的敏感性较高(99.3%-100%)。鲍曼不动杆菌对头孢菌素类、喹诺酮类、磺胺类等临床常见抗菌药物高度或严重耐药，耐药率均大于60%，仅对阿米卡星有87%的敏感率。铜绿假单胞菌也呈现对多种抗菌药物耐药的情况，但对庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星仍有大于75%的敏感率。MRSA对青霉素、苯唑西林、红霉素的耐药率均大于80%，未出现对呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替加环素、奎奴普丁/达福普丁耐药的菌株。详见表4、表5。

表4 2015-2017年革兰氏阴性多重耐药菌对常见抗菌药物的耐药情况(%)

表5 2015-2017年MRSA的耐药率(%)和敏感率(%)

3 讨论

研究表明，本院2015-2017年间共分离阳性标本5936株，其中多重耐药菌1281株，占阳性标本的21.58%，有产超广谱的β-内酰胺酶的大肠埃希菌、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，共5种多重耐药菌。排在首位的是产ESBLs的大肠埃希菌(629株，49.10%)，这表明产ESBLs的大肠埃希菌为我院主要的多重耐药菌，该类耐药菌主要从中断尿中分离，共273株，占中断尿中分离的多重耐药菌的85.85%，排在第二位的是耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(295株，23.02%)，该类耐药菌主要从痰液中分离，共236株，占痰液中分离的多重耐药菌的62.77%，以上数据提示我院MDRO感染主要集中在呼吸系统和泌尿系统。从临床科室分布来看主要集中在重症监护室和外科科室，这些科室的患者在临床诊治过程中可能会使用呼吸机、气管插管、导尿、中心静脉置管等侵入性操作，再加上患者住院时间长，导致患者机会性感染的机率增高。同时，抗菌药物的不合理使用也会导致细菌耐药性的变迁而产生多重耐药[5]。本研究提示，MRSA在普外科、骨科检出率较高，标本主要来源于伤口分泌物，可能与外科科室有手术等侵入性操作导致患者黏膜受损，细菌更容易进入伤口而发生院内感染[6，7]有关。值得一提的是，我院儿科病区MRSA检出率较高，共检出41株，占MRSA总数的20.5%，标本主要来源于痰液和咽拭子。可能由于大多数患儿年龄较小不能自行咳痰，而只能采取吸痰管吸出痰液，吸痰过程中如果无菌操作不严格或动作粗暴导致鼻腔黏膜损伤，就容易导致MRSA的院内感染。由于MRSA有较强的外界适应能力和定植能力，患儿也可能在院外进行了不规范抗菌药物治疗，导致MRSA在鼻咽部长期定植。这部分患儿的社区来源及其在院外的抗菌治疗过程，值得我们进一步追踪调查。

本研究显示，产ESBLs菌株对磺胺类、氨基糖苷类(阿米卡星)除外、氨曲南和青霉素类抗菌药物耐药率均大于40%，与相关文献报道一致[8-12]。这与产ESBLs菌株中可同时含有由质粒介导的氨基糖苷钝化酶、AmC酶、喹诺酮类等耐药基因，从而导致菌株呈现多重耐药密切相关。本组数据还提示，产ESBLs菌株对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素敏感率较高(99.3%-100%)。因此，碳青霉烯类抗菌药依然可以作为该类耐药菌所致严重感染的最后一道防线。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率，近年来也倍受关注，各地区由于疾病、用药习惯等不同，耐药率报道不一[13-15]。由于二者其天然和获得性耐药机制[16-18]，对多种抗菌药物天然耐药，本组数据显示：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对磺胺类、碳青霉烯类、一代头孢、呋喃妥因高度或严重耐药，耐药率均大于80%。临床可选择治疗的药物已经非常有限，这使临床抗感染治疗面临着严峻的挑战。MRSA的药敏结果显示，MRSA对青霉素、苯唑西林、红霉素的耐药率较高，均大于80%，对克林霉素的耐药率57.3%和庆大霉素的耐药率6.5%都分别低于中国细菌耐药监测报道的66.7%和47.1%[19]。药敏结果中未出现对呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替加环素、奎奴普丁/达福普丁耐药的菌株，目前这类药物对MRSA仍具有良好的抗菌效果。

近年来随着临床抗菌药物的普遍及不合理使用，侵入性操作的开展以及免疫抑制剂的应用，多重耐药菌的耐药性和感染严重性的现象日益突出[13]，给临床感染性疾病的精准诊断和精准治疗提出了更高的要求。导致医院感染性疾病的发病率、死亡率增加，严重影响了医疗质量和患者生命安全。同时也导致患者住院周期延长和医疗费用增加[15]。为了有效对MDRO进行感染防控，医院相关部门必须加强对MDRO医院感染的监控能力，准确监测耐药菌药物敏感性，根据药敏实验结果合理实施个体化抗菌药物治疗方案，延缓耐药菌的发展。同时，医务人员要加强手卫生，无菌操作、消毒隔离等防控措施，防止耐药菌的医院感染暴发流行。