赵 帆，张 枚，何 訸，黄亨建

(四川大学华西医院 实验医学科，四川 成都610041)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)病变进程中的最常见、最严重的慢性微血管损伤并发症之一，亦是导致DM患者发生肾衰竭和死亡的主要因素之一[1]。起病和病变演变极其隐匿，进展缓慢，早期的临床症状不明显，尿蛋白常为阴性，传统的肾功能指标如SCr、SUrea等基本在正常范围内，临床难以被发现，进而发展为肾功能不全、肾衰竭等终末期肾病(ESRD)，严重威胁DM患者的生命健康。研究表明[2]，DM肾损害早期(早期DN)病变具有可逆性。早期诊治是有效逆转或降低DM对患者肾功能损害的关键。本文回顾性分析116例T2DM患者检测血清胱抑素C(Cys-C)和尿微量白蛋白(mAlb)、SCr和SUrea结果，旨在探讨Cys-C和mAlb检测在DN患者肾功能损害早期诊断及病情评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取116例2015年1月-2017年6月本院内分泌科门诊和住院治疗的T2DM患者作为研究对象，根据患者UAER水平分为3组，42例UAER<30 mg/24 h的T2DM患者纳入单纯糖尿病(DM组)组，其中男性26例、女性16例，平均年龄(57.0±6.9)岁，病程2-17年。38例UAER在30 mg/24 h-300 mg/24 h范围内的T2DM患者纳入早期DN组，其中男性23例、女性15例，平均年龄(56.1±7.2)岁，病程3-18年。36例UAER>300 mg/24 h的T2DM患者纳入临床DN组，其中男性22例、女性14例，平均年龄(58.3±8.1)岁，病程4-21年。同时，根据DM病程时间长短将T2DM患者分成3个阶段，43例患者病程<5年，40例患者的病程在5-15年，33例患者病程>15年。所有患者入选前均未使用肾毒性药物，环孢素以及糖皮质激素等免疫抑制剂，病情均符合《中国2型糖尿病防治指南》[3]和《ADA糖尿病诊疗指南》[4]关于T2DM的诊断标准。并排除1型糖尿病、重要脏器病变、恶性肿瘤病史、DM急性并发症(如酮症酸中毒)、高热、尿路感染及肾炎等病症患者。同期选取45例健康体检者作为对照组，其中男性28例、女性17例，平均年龄(60.1±8.5)岁，经检查入选体检者均无DM史且重要脏器(心、肝、肾等)功能正常。T2DM各组与对照组体检者在年龄、性别等一般资料经统计学分析，比较P>0.05，差异具有统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1试剂与仪器 Cys-C、mAlb、SrC和SUrea检测试剂、校准品、质控品以及检测仪器罗氏cobas c702全自动生化分析仪(罗氏cobas c702)均由罗氏公司提供，检测操作步骤及仪器操作均严格按照仪器及试剂盒说明书规定执行。

1.2.2检测方法 所有入选者均在次日清晨空腹使用真空采血管采集静脉血3 ml，置室温。按常规方法(3 000 r/min，离心10 min)收集血清样本，在罗氏cobas c702上采用免疫比浊法检测Cys-C，采用终点法检测SCr，采用速率法检测SUrea。同时收取清晨中段尿10ml样本，按常规方法(3 000 r/min，离心10 min)收集上清液，在罗氏cobas c702上采用免疫比浊法检测mAlb。

2 结果

2.1四组Cys-C、mAlb、SCr和SUrea检测结果比较结果显示 Cys-C和mAlb检测水平随着T2DM的病情进展加重，两者水平逐步上升。早期DN组检测Cys-C和mAlb水平高于单纯DM组、对照组，比较P<0.05差异有统计学意义。临床DN组Cys-C、mAlb、SCr和SUrea检测水平高于早期DN组、单纯DM组和对照组， 比较P<0.05或P<0.01差异有统计学意义或高度统计学意义。单纯DM组和早期DN组SCr、SUrea检测水平高于对照组，比较P>0.05差异无统计学意义，见表1。

2.2早期DN患者Cys-C检测水平与mAlb检测水平的相关性分析以Cys-C检测水平为因变量，mAlb检测水平为自变量进行Pearson直线相关分析发现，Cys-C检测水平与mAlb检测水平呈正相关，r值为0.9871，P值为0.037，95.0%置信区间为0.7125-0.9979。

2.3T2DM患者不同病程组Cys-C、mAlb单项检测及联合检测的阳性检出率比较结果显示 Cys-C阳性检出率由51.2%上升至100.0%，mAlb阳性检出率由44.2%上升至87.9%。两项指标阳性检出率随病程的延长呈逐渐上升趋势，预示阳性检出率变化可反映病情发展。Cys-C和mAlb联合检测的总阳性检出率(84.5%)高于两者单项检测的总阳性检出率(分别为69.8%，61.2%)，比较P<0.05差异有统计学意义。见表2。

表1 四组Cys-C、mAlb、SCr和Surea检测结果比较

注：Cys-C：胱抑素；mAlb：尿微量白蛋白；SCr：血清肌酐；SUrea：血清尿素。与单纯DM组、对照组比较，aP<0.05或bP>0.05；与早期DN组、单纯DM组和对照组比较，cP<0.05或dP<0.01。

表2 T2DM患者不同病程组Cys-C、mAlb单项检测及联合检测的阳性检出率比较 [n(%)]

注：与总单项指标的阳性检出率比较，gP<0.05

3 讨论

随着人均寿命延长、人民生活饮食结构及习惯的改变，DM发病呈逐年上升趋势。DM进展与患者肾微血管病变密切相关，肾脏具有过滤体内毒素、防止蛋白等物质漏出的功能。肾小球滤过率(GFR)、监测症状、肾组织病理学检查、检测SCr、SUrea等是判断肾损伤的重要依据[5]，但SCr检测敏感性差，SUrea受肾前因素影响较大，易受血红蛋白等因素干扰，肾组织活检患者难以接受。在肾损伤早期难以发现，错过治疗最佳的时机,是导致DM患者肾功能损伤发展为ESRD主要原因[6]。本研究结果显示，SCr和SUrea检测水平仅在临床DN组中高于对照组、单纯DM组和早期DN组(P<0.05)，而单纯DM组和早期DN组SCr、SUrea检测水平虽高于对照组，但比较P>0.05差异无统计学意义，说明DM患者发生肾功能轻微损伤时，检测SCr和SUrea水平变化不能及时反映患者的肾功能状况。

Cys-C是目前临床一种较为理想评价GFR的内源性标志物，在人体的各种(血液、尿液、脑脊液等)体液中和所有有核细胞的表面广泛分布，由多个氨基酸残基(122个)组成的低分子蛋白质。正常生理情况下因分子量小带正电荷可自由通过肾小球滤膜，滤过的99.9%在近端肾小管被重吸收后完全降解。在肾功能评估方面具有敏感性好、特异性高等优点，检测水平变化不受胆红素、甘油三酯、恶性病变等因素的干扰，且与性别、年龄、生活习惯等无关，可快速评估患者GFR。研究证实[7]，Cys-C对肾小球滤过膜敏感性优于SCr和SUrea，当患者肾功能(如肾小球滤过功能受损、滤过负荷增加)有轻度变化或早期损伤时，血清Cys-C水平迅速升高。mAlb是一种带负电荷的中分子蛋白质，由各种实质细胞合成。正常情况下血液中的mAlb不能通过肾小球滤过膜。当肾功能(肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管对蛋白质的重吸收功能减弱)受损时，尿中mAlb水平迅速升高，其升高幅度与肾功能损伤程度呈正相关。研究证实[8]，mAlb是肾小球电荷选择性异常、筛网选择性屏障损伤和判断肾小球受损程度的重要蛋白，其水平升高是肾功能损伤的一个早期信号。DM患者肾损害早期的临床特征以微量蛋白尿为主，检测mAlb可对DM引起的早期肾功能改变具有较高的诊断价值。

本研究结果显示，Cys-C和mAlb检测水平随着T2DM的病情进展加重，两者水平逐步上升。早期DN组检测Cys-C和mAlb水平高于单纯DM组、对照组，比较P<0.05差异有统计学意义。临床DN组Cys-C和mAlb检测水平高于早期DN组、单纯DM组和对照组，比较P<0.05或P<0.01差异有统计学意义或高度统计学意义。说明T2DM患者肾功能损害过程中，GFR功能下降能引起Cys-C和mAlb检测水平改变，且随着病情加重而逐步上升[9]。Cys-C检测水平与mAlb检测水平呈正相关，r值为0.987 1，P值为0.037，95.0%置信区间为0.7125-0.9979。预示两指标检测的相关性较好，其水平变化可为T2DM患者肾功能的早期诊断提供可靠的实验室依据。

本研究通过对T2DM患者血尿指标的联检，对DM肾功能早期损伤的状况进行评估。结果显示，Cys-C阳性检出率由51.2%上升至100.0%，mAlb阳性检出率由44.2%上升至87.9%。说明Cys-C和mAlb阳性检出率随病程的延长呈逐渐上升趋势，预示阳性检出率变化可反映病情发展。Cys-C和mAlb联合检测的总阳性检出率(84.5%)高于两指标单项检测的总阳性检出率(分别为69.8%，61.2%)，比较P<0.05差异有统计学意义。两者联检可提高DM患者肾功能损害的检出率，有利于及早发现DN，及早进行诊治，对改善DN患者生活、生命质量方面有着重要的临床意义。