林朝亮 成向进 李长青 朱红林 指导 陈福来

（南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224001）

肺炎是老年人发病率较高感染性疾病之一，具有发病隐匿、症状不典型、进展迅速，发病率与病死率高等特点。多重耐药菌（MDRO）是指细菌对3类或3类以上不同抗菌药物耐药［1］，临床常见的有铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产超广谱-内酰胺酶肠杆科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等［2］。随着我国老年化进程的日益加快，老年患者因为基础疾病多、免疫功能低下、长时间住院治疗、反复使用抗菌药物、营养状况差、家庭护理不到位等因素，成为重症监护病房（ICU）罹患MDRO肺炎的重要人群，MDRO也是导致ICU老年患者死亡的主要原因之一［3-4］。中医学根据MDRO肺炎的临床特点，一般将其归为“风温肺热”等病证范畴［5-6］，中医学在长期临床实践中对此类疾病的辨证治疗积累了丰富的临床经验，大量文献报道及相关实验研究表明中医药对耐药菌有较好的抑制作用，在临床治疗MDRO肺炎中有确切疗效［7-10］。但是目前对于此类疾病的中医辨证分歧仍较大，其中医证候的客观化与标准化研究较少。因此，对ICU老年耐药菌肺炎的中医证候分布规律进行研究具有重要的临床意义。现将笔者对本院ICU病例研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：（1）西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》［11］和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［12］制定。（2）中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》风温肺热病诊断标准［13］以及《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011 版）》［14］制定。 （3）中医证型辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》风温肺热病的证候分型制定［13］。 2）纳入标准：符合中西医诊断标准；病历资料完整。3）排除标准：年龄＜65岁者；诊断存在异义者；病历资料不完整者。

1.2 临床资料 收集2015年1月至2017年11月南京中医药大学附属盐城市中医院ICU收治的确诊老年MDRO肺炎病例68例，其中男性42例，女性26例；平均年龄（77.50±1.10）岁；入住 ICU 时间（9.67±5.34） d；APACHEⅡ评分（21.00±3.20）分；基础疾病包括高血压病22例，糖尿病35例，冠心病28例，慢性阻塞性肺病19例，心功能不全37例，脑血管疾病等42例，支气管扩张2例。

1.3 研究方法 1）收集病例：研究采取回顾性研究的方法，收集符合标准的南京中医药大学附属盐城市中医院ICU收治的确诊老年MDRO肺炎病例。2）制定调查表：检索近15年来老年耐药菌肺炎的国内外相关文献资料，制定临床资料调查表。3）录入信息：收集纳入病例的基本资料、痰培养及药敏结果、入住ICU时中医四诊资料以及急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分、降钙素原（PCT）、病情转归等。调查表由高年资住院医师填写，并指定2名副主任医师审核确认。3）统计分析：利用Epidanta3.1软件建立数据库，将临床采集的各项资料信息录入该数据库进行统计学分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。常规资料使用频数、百分率进行比较，不同时间点证型分布采用Fisher确切概率法进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 多重耐药菌分布情况 见表1。从多重耐药菌分布情况看，革兰氏阴性菌占明显优势，占98.53%；革兰氏阳性菌占1.47%。两者比较差异具有明显统计学意义（P＜0.05）。

表1 多重耐药菌分布情况

2.2 中医证型分布情况 见表2。从68例病例中医证型分布看，发生频率为痰热壅肺＞肺胃热盛＞气阴两虚＞热陷心包＞热在肺卫＞阴竭阳脱。其中实证（包括痰热壅肺、肺胃热盛、热陷心包、热在肺卫）占83.82%，痰热壅肺证占有明显优势，占54.41%；而虚证（包括气阴两虚、阴竭阳脱）占16.18%。两者比较具有明显差异（P＜0.01）。

表2 中医证型分布情况

2.3 不同性别中医证型分布情况比较 见表3。不同性别患者的中医证型分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 不同性别中医证型分布情况比较［n（%）］

2.4 不同年龄段中医证型分布情况比较 见表4。不同年龄段患者中医证型分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 不同耐药菌中医证型分布情况比较 见表5。不同耐药菌中医证型分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 不同年龄段中医证型分布情况比较［n（%）］

表5 不同耐药菌中医证型分布情况比较［n（%）］

2.6 不同耐药菌转归预后情况比较 见表6。不同耐药菌转归预后差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 不同耐药菌转归预后情况比较［n（%）］

2.7 不同中医证型转归预后情况比较 见表7。从不同证型分布分析转归预后情况，热在肺卫、痰热壅肺、肺胃热盛早期证候共52例，其中5例恶化，占9.62%；而热陷心包、阴竭阳脱、气阴两伤等后期证候共16，其中6例恶化，占37.50%；两者比较具有明显差异（P＜0.05）。

表7 不同中医证型转归预后情况比较［n（%）］

3 讨 论

老年MDRO肺炎是中医风温肺热病中的一种特殊类型，随着人口老龄化及抗生素的广泛不合理使用等因素，老年肺炎细菌耐药性问题已越来越突出。老年人体弱多病，治疗难度大，老年MDRO肺炎已经成为ICU多见且高病死率疾病。本研究的目的希望通过回顾性分析本院ICU老年MDRO肺炎病例的中医证候学特点及规律，为进一步探索临床辨证用药提供理论依据。

本研究结果显示本院ICU老年MDRO肺炎的菌株以革兰氏阴性菌为主，其中以铜绿假单胞菌、黏质沙雷菌、不动杆菌属、肺炎克雷白杆菌等居多，而不同耐药菌预后情况差异无明显统计学意义。从中医辨证情况来看，痰热壅肺、肺胃热盛等在老年MDRO肺炎中占大多数，其中以痰热壅肺最多见，临床表现以咳嗽、咯黄黏痰、喘息、大便秘结、苔黄腻、脉滑数等为主。证型分布与性别、年龄以及耐药菌菌株分布相关性不大。部分病例入住ICU即表现为热陷心包、阴竭阳脱等证候，预后较差。

人正气亏虚，气血不足，卫外不固，易感外邪。外邪由口鼻而入，首先犯肺，肺失宣肃，进而影响肺气通调水道功能；复因老年人体弱多病，脾气亏虚，运化水湿功能失常。诸因致津液聚而为痰，久郁化热，痰热互结，蕴积于肺。痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，经久难愈［15］。痰热壅肺证型在ICU老年耐药菌肺炎中占比最高，这与老年患者免疫低下、症状不典型、反应能力差、救治不及时等有关，也在一定程度上证实了老年耐药菌肺炎易于入里化热、传变迅速的观点。老年患者或体弱多病、或长期卧床、或营养不良等，阴液耗损；复加痰热久居于肺，内热耗伤津液，逐渐演变为气阴亏虚；部分则出现神昏谵语、身热不下，易传变致热陷心包，甚则阴竭阳脱之危候。这也提醒我们在应用清热化痰等治法的同时，应中病即止，不可妄用寒凉之品，造成病情难愈，甚则加重病情或加重耐药。

正确辨证是提高中医疗效的关键，研究ICU老年多重耐药菌肺炎的中医证型分布及演变规律，一定程度上可以提高中医辨证论治的准确性，对中医药参与ICU多重耐药菌的防治具有积极的临床意义。同时，探讨ICU老年多重耐药菌发病机制和特点与传统中医辨证论治的关系，可为我们今后老年MDRO肺炎的防治工作提供新的思路，具有很好的科研价值，这是值得我们进一步研究的课题。