奚锦要 朱永钦 朱永苹 林寿宁 罗昭琼

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2.河南省开封市中医院，河南 开封475000）

重症急性胰腺炎 （SAP）是临床上急危重症，SAP早期即可发生全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）。SAP起病急，进展快，病情凶险，并发症多，病死率高。重症急性胰腺炎约占急性胰腺炎（AP）的 5%～10%［1］，病死率约为 30%～50%［2］。大量的临床研究证实中西医结合方法治疗SAP具有显著的疗效［3-4］。本研究在综合内科常规治疗的基础上，采用通腑解毒汤内服联合灌肠法治疗SAP取得显著的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［1］和《重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014 年，天津）》［5］有关“重症急性胰腺炎”的诊断标准制定。中医诊断标准参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017）》［6］与《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017 年）》［7］中“急性胰腺炎”“腑实热结证”的诊断标准制定。纳入标准：符合重症急性胰腺炎中医诊断标准和西医诊断标准；性别不限，年龄18～70岁；患者或家属知情同意，自愿参加并且依从性好。排除标准：不符合SAP中医诊断标准和西医诊断标准者；存在消化道穿孔、肠梗阻等明确外科手术指征的患者；妊娠期和哺乳期妇女；依从性差者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年12月在广西中医药大学附属瑞康医院消化内科住院被明确诊断为重症急性胰腺炎患者40例，按照随机数字表法分为观察组与对照组各20例。观察组男性12例，女性8例；年龄 20～68 岁，平均（35.68±6.53）岁；病程 3～20 h，平均 （3.49±1.36）h； 急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（15.47±4.64）分。对照组男性 11例，女性 9例；年龄 19～69 岁，平均（37.04±5.87）岁；病程 2～19 h，平均（3.16±1.24） h；APACHEⅡ评分（15.62±4.83）分。 两组患者性别、年龄、病程和APACHEⅡ评分等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均进行吸氧、禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抑酸护胃、抑制胰酶分泌和胰酶活性、营养支持等内科常规治疗。观察组在内科常规治疗基础上加用通腑解毒汤内服联合灌肠法治疗。通腑汤解毒汤：大黄 15 g（后下），枳实 15 g，厚朴 10 g，芒硝 10 g（冲服），黄芩 15 g，白芍 15 g，柴胡 15 g，山栀子 10 g，鱼腥草 20 g，延胡索 12 g，蒲公英 30 g，青木香10 g，连翘10 g，炒莱菔子20 g，炙甘草6 g。每日1剂，首煎200 mL胃管灌注，二煎300 mL分早晚2次保留灌肠30 min。两组患者均治疗10 d。

1.4 观察指标 两组患者腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间和住院时间；两组患者治疗前后APACHEⅡ评分；两组患者治疗前后血淀粉酶（AMS）、尿淀粉酶（UAMY）、血清脂肪酶（LPS）和C反应蛋白（CRP）水平；两组患者中转手术或ICU人数；综合临床疗效。

1.5 疗效标准 参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017年）》［7］中相关标准制定。痊愈：10 d内症状及阳性体征消失，且实验室指标恢复正常。显效：10 d内症状及阳性体征消失，实验室指标明显改善，并发症未完全消失，或APACHE分数降低≥50%。有效：10 d内临床症状体征好转，相关辅助检查指标及影像检查包括CT，较入院时有些恢复，但未恢复正常，或APACHE分数降低<50%且≥30%。无效：10 d内临床症状、体征无改变，或加重转手术治疗者，或APACHE分数降低<30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料运用 χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表1。治疗后，观察组患者APACHEⅡ评分显著低于对照组患者（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，x±s）

2.2 两组治疗前后AMS、UAMY、LPS和CRP水平比较 见表2。治疗后，两组患者的AMS、UAMY、LPS和CRP均降低，并且观察组降低幅度大于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后AMS、UAMY、LPS和CRP水平比较（x±s）

2.2 两组病情缓解和住院时间比较 见表3。治疗后，观察组患者的腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间和住院时间均短于对照组患者（P＜0.05）。

表3 两组病情缓解和住院时间比较（d，x±s）

2.4 两组中转手术或ICU人数比较 见表4。观察组中转手术和ICU例数均少于对照组（P＜0.05）。

表4 两组中转手术或ICU例数比较n（%）

2.5 两组临床疗效比较 见表5。观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

SAP是临床上消化系统急危重症，起病急、进展快、病情凶险、并发症多和病死率高是SAP的重要特点，严重危及患者生命。SAP的病因和发病机制尚未被完全阐明，胆道疾病、高脂血症、酗酒、逆行胰胆管造影（ERCP）后、腹部手术后、肿瘤和药物等因素在SAP的发生和发展过程中发挥着重要作用［8-9］。西医治疗SAP主要采取吸氧、禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抑酸护胃、抑制胰酶分泌和胰酶活性及营养支持等措施。大量的临床研究证实［10-12］，中西医结合方法在改善SAP患者临床症状、缩短病程、减少并发症和降低病死率等方面具有显著的优势，并得到了普遍认可。

重症急性胰腺炎属于中医学 “腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰瘅”等范畴，多因胆石、饮食不节、肥胖、创伤、情志不畅、素体亏虚和感受六淫邪气等发病。SAP病理性质为本虚标实，腑气不通、瘀毒内蕴是其关键病机，治疗应以祛瘀通腑、内泻热结为主。通腑汤解毒汤是在大柴胡汤基础上加味而成，由大黄、枳实、厚朴、芒硝、黄芩、白芍、柴胡、山栀、鱼腥草、延胡索、蒲公英、青木香、连翘、炒莱菔子和炙甘草组成。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，为臣药。厚朴下气除满，枳实行气消痞，二者合用，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便，共为臣药。柴胡辛散苦泄，微寒退热。黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒。蒲公苦寒，既能清解火热毒邪，又可泻降滞气以止痛。连翘清热解毒，消肿散结。木香辛行苦泄温通，以达行气止痛。莱菔子味辛行散，行气消胀止痛。延胡索辛散温通，活血行气止痛。白芍养血止痛。鱼腥草辛寒，清热解毒。上药合为佐药。甘草缓解止痛，清热解毒，兼调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏祛瘀通腑、内泻热结之功效。

本研究结果显示，治疗组患者的腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间和住院时间均短于对照组患者，患者的APACHEⅡ评分显著低于对照组患者，并且患者的AMS、UAMY、LPS和CRP降低幅度优于对照组，中转手术和ICU人数均少于对照组，临床疗效大于对照组。

综上所述，通腑解毒汤内服联合灌肠疗法可以缓解 SAP 患者临床症状，降低 AMS、UAMY、LPS、CRP 水平和APACHEⅡ评分，减少并发症发生，从而改善SAP患者的预后，提高临床疗效。