谢欣杨 黄 岚

（江苏省南京市中心医院，江苏 南京 210018）

痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，从而引发的急慢性炎症和组织损伤，其与体内嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症密切相关［1］。痛风急性关节炎期多在清晨或午夜突然起病，关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或噬咬样，表现为受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，且多伴高尿酸血症［2］。有研究报道，我国由于缺乏全国性的痛风流行病学调查，不同地区和调查时间的分析结果表明我国的痛风发病率在1%～3%左右，且呈逐年上升的趋势，严重影响患者的生活质量［3］。由于高尿酸血症是急性痛风发生的直接因素［4］，因此如何有效控制血尿酸水平是治疗急性痛风性关节炎患者的关键目标。针对此症，临床上主要给予秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素和降尿酸药（抑尿酸生成药、促尿酸排泄药）等进行治疗，但长期应用不良反应较多［5］。非布司他是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，其相对于别嘌醇能够显著降低痛风患者的血尿酸水平，且具有良好的安全性和有效性［6-7］。在临床中急性痛风性关节炎多辨为湿热蕴结，且脾虚为湿热病邪侵袭之根本，“脾虚湿阻、湿热蕴结”则为急性痛风性关节炎的主要病机，故其治疗应以健脾清热利湿为法，标本兼治［8-9］。本研究采用健脾清热利湿法联合非布司他治疗急性痛风性关节炎合并高尿酸血症的临床疗效进行研究，并对患者的生活质量进行评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合1997年美国风湿病学会（ACR）急性痛风性关节炎的诊断标准［1］；经诊断合并有高尿酸血症；符合《中医病证诊断疗效标准》中痛风的中医诊断标准［10］；年龄在 20～80岁之间；患者依从性良好且知情同意。排除标准：近期准备妊娠、处于妊娠期及哺乳期妇女；由其他关节病变疾病所致的继发性痛风性关节炎者；合并心、肝、肾或造血系统等功能障碍者；近2周内服用过其他抗痛风药物者；有精神类疾病或不能配合治疗者；对本研究治疗药物过敏者。

1.2 临床资料 103例患者均为本院2016年9月至2017年11月收治的急性痛风性关节炎合并高尿酸血症患者，年龄25～72岁，按随机数字表法分为对照组51例与联合组52例。两组患者在性别、年龄、病程、体质量指数（BMI）、血尿酸水平及生命体征等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 两组均采用基础治疗：发作期应卧床休息，抬高患肢15～30°，以便保护受累关节，而在间隙期应适当运动，以改善关节血液循环；采用碱性、低嘌呤、低热量饮食，并且禁酒烟摄入，忌高嘌呤、高脂、高糖饮食，同时饮用足够的水，每日2～3 L，以促进尿酸排泄；口服碳酸氢钠片（天津力生制药股份有限公司，国药准字 H12020220，规格0.5 g/片），每次 2片，每日3次，以碱化尿液。对照组患者在基础治疗上另予非布司他片口服（江苏万邦生化医药集团有限公司，国药准字 H20130058，规格 40 mg/片），每日 1片，连续治疗8 d。联合组患者在基础治疗上另予自拟健脾清热利湿方：黄芪 20 g，白术 18 g，薏苡仁 18 g，土茯苓12 g，萆薢 10 g，川牛膝 15 g，车前草 12 g，黄柏 8 g，忍冬藤 8 g，山慈菇9 g，甘草4 g。药材加水煎至300 mL，每日1剂，分早晚2次服用，连续治疗8 d。

1.4 观察指标 1）比较两组患者治疗前后的症状积分分级量化结果，分别从患者及医生方面采用视觉模拟量表（VAS）对关节疼痛进行评价［10］。 2）检测两组患者治疗前后血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）水平。 3）检测两组患者治疗前后脂肪细胞因子脂联素（APN）、抵抗素（RES）、白介素-6（IL-6）及白介素-37（IL-37）水平差异。 4）检测两组患者治疗前后血管内皮细胞相关因子内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、髓过氧化物酶（MPO）及细胞间黏附因子-1（sICAM-1）水平差异。5）比较两组患者的临床疗效差异及治疗期间的不良反应发生情况。6）采用SF-36健康调查简表对两组患者治疗后的生活质量进行评价，从8个分量表即生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）及精神健康（MH）分别进行评分［11］。

1.5 疗效标准 参考相关文献［12-13］，对两组患者的临床疗效进行评价。显效：临床症状消失，关节功能基本恢复正常，血尿酸男性＜350 μmol/L、女性＜300 μmol/L，或较治疗前下降＞35%。有效：临床症状、关节功能均有所改善，血尿酸男性降至≥350 μmol/L，＜417 μmol/L，女性降至≥300 μmol/L，＜357 μmol/L， 或较治疗前下降20%～35%。无效：临床症状、关节功能均无明显改善甚至加重，血尿酸无下降或下降＜20%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后症状积分分级量化结果比较 见表2。两组患者治疗后关节疼痛 （患者评价、医生评价）、关节肿胀、活动受限的症状积分分级量化结果均显著低于治疗前（P＜0.05）。联合组治疗后的各症状积分分级量化结果均显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后症状积分分级量化结果比较（分，x±s）

2.2 两组治疗前后BUA、ESR、WBC和CRP水平比较见表3。两组患者治疗后的BUA、ESR、WBC和CRP等常规指标均显著低于治疗前（P＜0.05）。联合组患者治疗后的BUA、ESR和CRP均显著低于对照组（P＜0.05），但两组治疗后的WBC差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后BUA、ESR、WBC和CRP水平比较（x±s）

2.3 两组治疗前后脂肪细胞因子水平比较 见表4。两组患者治疗后的脂肪细胞因子APN、RES、IL-6及IL-37水平与本组治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组治疗后的脂肪细胞因子APN、RES、IL-6及IL-37水平与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后血管内皮细胞相关因子水平比较见表5。两组患者治疗后的血管内皮细胞相关因子ET-1、NO、MPO及sICAM-1水平均与本组治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组治疗后的血管内皮细胞相关因子ET-1、NO、MPO及sICAM-1水平与对照组治疗后差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后脂肪细胞因子水平比较（x±s）

表5 两组治疗前后血管内皮细胞相关因子水平比较（x±s）

2.5 两组临床疗比较 见表6。联合组患者的临床疗效总有效率显著高于对照组P<0.05）。

表6 两组临床疗效比较（n）

2.6 两组不良反应比较 见表7。对照组患者在治疗期间出现1例肝功能异常、2例恶心、3例皮疹，联合组患者在治疗期间则出现1例肝功能异常、2例恶心、2例皮疹及2例腹泻，两组患者的不良反应症状均在停药后自行缓解。两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.795）。

表7 两组不良反应发生比较（n）

2.7 两组生活质量评分比较 见表8。联合组患者治疗后的各生活质量分量表评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

表8 两组治疗后生活质量评价比较（分，x±s）

3 讨 论

随着我国人们的生活水平的提高及饮食结构的改变，长期高脂高糖、高蛋白、高嘌呤的饮食以及长期吸烟饮酒等，痛风患病率呈逐年增高的趋势。痛风因其表现的关节肿胀、活动受限、关节压痛等症状以及迁延所致的肾损伤、关节损伤等并发症，严重影响了患者的工作、学习和生活。目前西医常规治疗的秋水仙碱、非甾体抗炎药、皮质激素药物和抗酸药等药物大多因其不良反应以及停药复发等情况，限制了其临床疗效，且患者满意度欠佳。临床研究发现，中医药治疗急性痛风性关节炎具有显著的临床疗效，且安全性较高［14-15］。

非布司他是2009年美国FDA批准用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗的一种新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，能选择性地抑制黄嘌呤氧化酶，不受酶氧化还原影响，临床研究亦表明其能够显著降低高尿酸状态，抑制炎症因子表达，安全性较高［6，16］。

中医学认为急性痛风性关节炎属“痹病”范畴，其产生与先天禀赋不足，后天饮食不节，脾肾等脏腑功能失调有关等密切相关。元·朱丹溪《格致余论》云“痛风者，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。其阐述已表明痛风的发生与湿邪侵袭密切相关［17］。而脾主运化，喜燥恶湿，湿邪性重黏腻，阻遏脾之运化，脾虚复生湿邪，内外湿相合，湿郁化热，湿热胶结，瘀阻关节经脉，氤氲黏腻，则脾气愈虚。《内经》有云“诸湿肿满皆属于脾”［8］。故脾虚湿蕴则为痛风发病之关键病机所在，脾虚为本，湿蕴为标，治疗主以健脾清热利湿为法，周仲瑛教授亦认为治湿当结合健脾益气标本兼治。

自拟健脾清热利湿方由黄芪、白术、薏苡仁、土茯苓、萆薢、川牛膝、车前草、黄柏、忍冬藤、山慈菇及甘草所组成。其中黄芪、白术、薏苡仁共为君药，黄芪归肺、脾、肝、肾经，在《本草汇言》载“黄芪，补肺健脾……驱风运毒之药也”，在《神农本草经》被列为上品；白术归脾、胃经，健脾益气，燥湿利水；薏苡仁归脾、胃、肺经。功用利水渗湿、祛湿除痹、健脾止泻、清热排脓，三者共用以达健脾渗湿清热之效。土茯苓解毒除湿、通利关节，萆薢祛湿利关节，共为臣药；川牛膝逐瘀通经，通利关节，引药入下焦而祛湿热，车前草清热渗湿，二者相须以增臣药利湿功效，为佐助之药。黄柏直折下焦湿热毒邪、忍冬藤祛关节红肿热痛，山慈菇宣痹止痛，为使药；甘草调和诸药，共奏健脾清热利湿之功。急性痛风性关节炎及高尿酸血症的临床研究均以血尿酸、血沉、CRP以及白细胞计数等作为常规的检测指标对疗效进行考察，本研究在此基础上进一步增加了相关的功能因子进行评价。有研究报道［17-18］，患者体内的脂肪细胞因子APN、RES、IL-6与IL-37均能通过直接或者间接的方式与急性痛风性关节炎和高尿酸血症密切相关。同时亦有研究报道［19］，痛风患者体内存在明显的血管内皮功能异常，会增加冠心病等血管疾病风险。本研究通过增加上述相关的功能因子指标，拟从多角度对本研究的疗效加以确证。

研究发现，两组治疗均对急性痛风性关节炎合并高尿酸血症有一定的临床效果，但联合组的临床总有效率显著高于对照组。其中联合组治疗后的关节疼痛（患者评价、医生评价）、关节肿胀、活动受限的症状积分分级量化结果均显著低于对照组。联合组患者治疗后的BUA、ESR和CRP均显著低于对照组，但两组治疗后的WBC则无显著差异。联合组治疗后的脂肪细胞因子（APN、RES、IL-6 及 IL-37）水平以及血管内皮细胞相关因子（ET-1、NO、MPO 及 sICAM-1）水平与对照组治疗后相比均有显著差异。两组患者的不良反应发生率无显著差异。且SF-36量表对两组患者治疗后的生活质量评价表明，联合组患者改善的生活质量效果更佳。

综上所述，采用健脾清热利湿法联合非布司他治疗急性痛风性关节炎合并高尿酸血症能够显著改善临床症状，降低血尿酸，调节脂肪细胞因子和血管内皮细胞相关因子水平，显著提高临床疗效，适用于临床上急性痛风性关节炎合并高尿酸血症的治疗。