方林军

（浙江省绍兴市第五医院，浙江 绍兴 312000）

脑梗死是脑卒中的一种常见类型，高发于中老年人群。近年来，该疾病患病人数愈来愈多，且呈年轻化趋势，是继恶性肿瘤之后人类致残、死亡的第二大原因，严重威胁人们生活质量与整体健康水平。有研究证实［1］，在脑梗死急性期实施有效的治疗措施进行干预，可显著改善患者预后情况。目前，氯吡格雷是治疗急性脑梗死的一种新型抗血小板药物，此药物能够显著改善脑组织血流灌注情况［2］。本病亦属于中医学“中风”范畴，其急性期按照中医证候特征可划分为痰热腑实、阴虚风动、风痰瘀血及风火上扰等不同证型，其中风火上扰型最为常见［3］。该证型起病急骤，病情危重，故临床亟待寻求有效治疗方案。息风通络方是本院治疗风火上扰型急性脑梗死的经验方剂，具有化瘀通腑、息风止痉的功效。本研究尝试将息风通络方联合氯吡格雷应用于急性脑梗死（风火上扰证）患者治疗中，取得较为理想的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的有关脑梗死的诊断标准［4］，且经头颅CT或MRI检查证实。中医诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中相关标准制定急性脑梗死（风火上扰证）诊断标准［5］。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄43～76岁；发病至入院在7 d内；意识基本清醒；符合医学伦理会要求，且患者及家属均签署知情同意书。排除标准：脑出血者；合并脑外伤、脑肿瘤者；患有精神病或认知功能障碍者；对所服用药物有过敏反应者；严重肝肾功能不全者；有严重感染且未得到有效控制者；可逆性缺血性神经功能缺失者；用药依从性差者。

1.2 临床资料 将本院2016年4月至2017年11月诊治的急性脑梗死（风火上扰证）患者94例作为研究对象，并按随机数字表法分为观察组与对照组各47例。观察组男性26例，女性21例；年龄45～74岁，平均（59.62±5.49）岁；病程 2～7 d，平均（4.57±1.16） d；合并高血压病36例，糖尿病11例。对照组男性28例，女性 19 例；年龄 46～72 岁，平均（58.83±5.14）岁；病程 3～6 d，平均（4.42±1.08） d；合并高血压病 34 例，糖尿病13例。两组患者性别、年龄及并发症等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予常规对症治疗，包括降低颅内压、控制血压、调节血糖、神经营养及预防感染等。对照组在此基础上予氯吡格雷 （深圳信立泰药业股份有限公司，生产批号20150420，规格300 mg）口服，每次75 mg，每日2次，持续治疗2周。观察组在对照组基础上联合息风通络方：天麻、地龙、杜仲及僵蚕各10 g，丹参、葛根各 15 g，钩藤 12 g，全蝎 5 g（研粉兑服），水蛭 0.5 g（研粉兑服），龙骨、牡蛎各 30 g。加水煎煮，取汁300 mL，分早晚2次服用。连续治疗2周。

1.4 评价指标 1）两组患者中医证候积分比较。主症按照无、轻度、中度及重度分别计分为0分、2分、4分及6分。次症按照无、轻度、中度及重度分别计分为0分、1分、2分及3分。2）采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估两组患者治疗前后神经功能缺损程度［6］。此量表包括11个项目，总分为45分，其中0分为正常，0～15 分为轻度，16～30 分为中度，＞30 分为重度。3）检测两组患者治疗前后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子水平。采集空腹时患者静脉血2 mL，经离心处理后，取上清液待测，试剂盒购自武汉科前动物生物制品有限责任公司，并严格依照说明书相关要求进行规范操作。4）分别用放射免疫法、双抗夹心放免疫法对两组患者治疗前后血浆内皮素-1（ET-1）、血小板膜蛋白-140（GMP-140）进行检测，血液采集方法同上。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］相关标准对两组患者临床疗效进行评判。基本痊愈：临床症状及阳性体征基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状及体征有显著好转，证候积分减少≥70%，＜95%。有效：临床症状及体征有所改善，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状及体征无任何改善甚至加重，证候积分减少＜30%。总有效率=基本痊愈率+显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用“率”表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组比较临床疗效 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分与NIHSS评分比较见表2。治疗后两组中医证候积分与NIHSS评分较治疗前相比均明显降低（P＜0.05），且观察组较对照组低（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分与NIHSS评分比较（分，x±s）

2.3 两组治疗前后炎症因子及血浆ET-1、GMP-140水平比较 见表3。治疗后两组TNF-α、IL-6、血浆ET-1、GMP-140检测值与治疗前相比均明显降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（x±s）

3 讨 论

急性脑梗死是较为常见的一种心血管疾病，若未得到及时且有效的治疗，可遗留严重后遗症，甚至导致患者死亡。目前，临床研究普遍认为［8］，血小板活性升高所引起的血小板聚集率增加是脑梗死发生、进展的重要病理机制。GMP-140是血小板活化的特异性标志物，血小板膜糖蛋白为其有效成分。GMP-140介导的活化血小板结合单核细胞在血栓形成过程中起到重要作用，对其水平进行动态监测，有助于判断病情的发展情况［9］。 另有研究表明［10］，急性脑梗死患者发生脑缺血性损伤与血管炎症反应密切相关。TNF-α是一种由活化单核巨噬细胞分泌的前炎性细胞因子，在免疫调节、炎性反应过程中发挥着重要作用。当脑组织缺血后，TNF-α可透过血脑屏障进入大脑，使脑组织发生损伤［11］。 且有研究表明［12］，TNF-α 水平与神经功能缺损程度呈正相关。因此，可将TNF-α作为评估病情严重程度的重要指标。IL-6主要由内皮细胞、T淋巴细胞及B淋巴细胞合成与分泌，具有较高生物活性，参与机体多组织分化与功能调控过程。作为一种重要的炎症因子，IL-6在中心梗死区的高表达水平可导致脑缺血性继发损伤［13］。故通过监测IL-6水平可为疾病预后提供可靠依据。近年来，越来越多的专家学者注意到ET-1与急性脑梗死的关系。经研究发现［14］，急性脑梗死发生后，血浆ET-1浓度有明显升高趋势。推测其原因可能为急性脑梗死后，脑局部灌注压下降，致使血管张力减小，从而增加ET-1的合成量。

临床针对急性脑梗死较常采用氯吡格雷治疗，此药物作为具有抗血小板聚集功效的噻吩吡啶类衍生物，一方面可对糖蛋白与纤维蛋白的结合起到有效抑制作用，进而发挥抑制血小板聚集的作用；另一方面可阻断血栓的形成，增加前列环素分泌，继而使脑血管舒张，使脑部血液供应得到改善［15］。但经临床长期应用发现，单用西医药物临床疗效欠佳。

中医对于急性脑梗死以辨证分型治疗为主，其中证型以风火上扰证尤为多见。关于此证型《景岳全书·非风》提及“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤”；《临证指南医·中风》论述“风过动，中土受戕，不能御其所胜”，指出素体肝肾阴虚，加上情志不畅、饮酒饱食等诱因致阳化风动、风火挟痰、横窜经络，蒙蔽神窍而引发本病［16］。故治宜泻火通腑、化痰祛瘀、镇肝息风。息风通络方为我院经验方剂，方中天麻具有息风止痉、平肝潜阳的功效；地龙可清热定惊、通经活络；杜仲能补肝肾、降血压；丹参可活血调经、化瘀镇痛；葛根能解表退热、升阳解肌；钩藤可清热平肝；龙骨具有潜阳安神的功效；牡蛎可敛阴化痰；水蛭能破血祛瘀；僵蚕可化痰散结、祛风解痉；全蝎可祛风通络。诸药合用，共奏化瘀通腑、息风止痉、平肝潜阳之功效。现代药理研究表明［17-18］，天麻能够增加动脉血管顺应性，有效改善脑缺氧、缺血状况；钩藤可最大程度减轻自由基对血管内皮细胞的损伤，有效抑制神经细胞的凋亡；地龙除具有较好的抗血栓功效外，还可促进坏死脑组织修复。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组总有效率明显较高，中医证候积分明显较低，提示联合应用息风通络方与氯吡格雷治疗急性脑梗死 （风火上扰证）患者，其临床疗效高于单用氯吡格雷药物。同时，结果显示，与对照组相比，观察组NIHSS评分、炎症因子水平、血浆ET-1及GMP-140水平均较低，提示联合用药能显著降低神经功能缺损程度，有效减轻炎症反应，同时可降低血浆ET-1及GMP-140水平。

综上所述，息风通络方联合氯吡格雷应用于急性脑梗死（风火上扰证）患者治疗中，可显著提高临床疗效，有效修复神经功能，同时能改善炎症反应，调控血浆ET-1及GMP-140水平。