徐大伟，逸弘，王飞，杨建，朱新辉，刘巍，崔志明

(江苏省南通市第一人民医院骨科，江苏 南通 226001)

肱骨近端骨折是一种临床常见的四肢骨折类型，约占全身骨折的5%，其治疗方法主要包括髓内、髓外固定及肱骨头置换，但钢板固定还是主流[1]。胸大肌/三角肌入路可以提供良好的骨折显露，可是治疗肱骨近端多部分骨折时，肱骨近端外侧往往需要大范围的剥离，软组织的剥离可能会损伤旋肱前动脉的升支，抑制骨愈合，增加肱骨头坏死和早期塌陷的风险[2]。大量临床研究已经证实了微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis，MIPPO)治疗肱骨近端骨折的有效性[3-5]。可是，大部分的临床研究病例混有简单骨折类型，而简单类型的肱骨近端骨折不论什么手术入路和技术都会有较好的临床结果，只有通过治疗复杂的多部分不稳定骨折才能体现其优越性。目前对于应用MIPPO技术治疗三或四部分骨折的临床疗效鲜有报道。我院自2011年6月至2016年5月运用MIPPO结合肱骨近端内固定锁定系统(proximal humeral internal locking system，PHILOS)治疗三或四部分骨折28例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)肱骨近端Neer分型三或四部分骨折；b)患者知情同意，愿意配合随访。排除标准：a)开放性骨折；b)合并血管神经损伤；c)既往有肩部疾患；d)陈旧性骨折；e)活动性感染。

共纳入三或四部分肱骨近端骨折患者28例，其中男9例，女19例；年龄20～80岁，平均(56±13.29)岁；三部分骨折22例，四部分骨折6例；左肩18例，右肩10例。摔倒伤14例，交通伤11例，高处坠落伤3例。有4例患者合并其它部位骨折。手术治疗时间为入院2～12 d，平均3.5 d。均运用MIPPO技术结合PHILOS进行治疗。

1.2 手术方法 患者采用全麻或臂丛麻醉，沙滩椅位或仰卧位患肩下垫折叠小单。取肩峰下纵行切口4～5 cm，劈开三角肌，切开肩峰下囊，暴露肱骨大结节、肱骨头及骨折断端。运用在肩袖肌腱上的缝线牵拉复位肱骨大结节骨块到肱骨头。运用1.5 mm的克氏针临时固定肱骨大结节骨块。通过牵拉和遥控杆技术复位肱骨头和肱骨干的连接。运用较薄的骨膜剥离器准备肌肉下放置钢板的隧道，钢板通过隧道插入，注意保持钢板直接贴着骨质插入隧道以防止损伤血管神经，可以用食指在三角肌下触摸到血管神经。在透视下定位钢板远端孔的中心作第2个3 cm切口。近远端各旋入1个锁定套筒。套筒可以辅助钢板的放置，防止近端的钢板错位。在确认复位和钢板位置情况后，通过套筒置入1.5 mm克氏针固定肱骨头和肱骨干。1枚3.5 mm双皮质螺钉将钢板贴于肱骨干并复位肱骨干于解剖型钢板帖服，另1枚的3.5 mm锁定螺钉固定远端孔增加稳定性。通过锁定孔，肱骨头置入3.5 mm锁定钉于软骨下骨。为了防止内翻塌陷，近端的螺钉需尽可能长。近端的锁定达到软骨下骨，需小心不要进入肩关节，远端至少2枚是锁定螺钉，进行多角度锁定固定，降低了术后再移位的风险。肱骨大结节的牵拉缝线系在钢板的克氏针孔上可以加强骨块的稳定性。术中透视确定螺钉位置合适。

1.3 术后处理 术后肩关节悬吊位固定，术后3 d开始钟摆练习。术后4～6周开始用健侧手臂辅助进行肩关节上抬练习，而后逐渐增加被动前屈、旋转、内收及外展练习。根据骨折愈合情况逐步开始主动功能锻炼，并逐渐增强锻炼量。术后2周拆除缝线，术后每个月X线复查直至骨折愈合。

1.4 随访及观察指标 运用肩关节活动度、Neer肩关节评分对患者肩关节功能进行评估；疼痛运用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评估。Neer评分从疼痛、功能、活动度及解剖位置进行评估，分别是35分、30分、25分和10分；功能结果分为优(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(<70分)。VAS评分为0～10，0代表无疼痛，10代表最大疼痛。内侧支撑标准：a)肱骨近端内侧柱没有粉碎或达到解剖复位；b)干部抵在或嵌插入肱骨头。

2 结 果

28例患者均获得随访，随访时间6～20个月，平均12个月。术后患者肩关节活动度：前屈平均152°(85°～170°)，外展平均129°(90°～160°)，外旋平均56°(45°～70°)。Neer评分平均84.6分(53～98分)。最终的功能结果，优8例，良16例，差4例，优良率85.7%。VAS评分平均2.13分(0～8分)。26例患者获得充足的内侧支撑，2例患者没有获得充足的内侧支撑。所有患者术后平均4.5个月(3～8个月)获得骨愈合。术后无腋神经损伤表现，无钢板断裂及螺钉松动，无切口感染等情况。3例肩关节有并发症(1例患者因术中透视时体位受限，1枚螺钉进入关节；1例患者复位丢失；1例患者肱骨头坏死四部分骨折，患者拒绝行假体置换)。

典型病例为一62岁女性患者，右肩部外伤3 h入院，入院诊断：右肱骨近端骨折(Neer分型Ⅵ型，四部分骨折)。患者入院2 d后运用MIPPO结合PHLOS技术复位固定骨折，术后2 d复查骨折复位及固定良好。手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 MIPPO技术结合PHLOS优势 肱骨近端不稳定多部位骨折，骨折粉碎，且多累及大小结节，复位相对困难且难以固定牢固不利于早期功能锻炼。传统胸大肌三角肌入路可以获得良好的临床效果，但是仍有大量的并发症，主要包括螺钉穿入关节和肱骨头坏死[6-7]。创伤性肱骨头坏死是治疗复杂肱骨近端骨折临床效果差的一个重要的原因，而影响肱骨头坏死的主要因素是手术暴露和骨折类型[8]。手术复位和置入钢板时，过分暴露和解剖可能会损伤肱骨头部的营养血管及周围软组织、肩袖、骨膜及髓腔内的血供，特别是损伤旋肱前动脉的升支而增加了肱骨头坏死的概率[2]。相比下，MIPPO技术可以减少已损伤区域的软组织剥离，保护骨和软组织的血供，特别是避免旋肱前动脉的升支的破坏，从而使骨折不愈合及骨坏死发生的概率降低。PHLOS系统头部螺孔方向分散，把持力强；缝合孔设计有利于小骨块的固定和肩袖的修补；锁定钢板和螺钉之间存在成角稳定性，原理类似于内固定支架。钢板与骨之间不需要完全贴合，减少对肱骨头血供的破坏[9]。

图1 术前正侧位X线片示右肱骨近端四部分骨折

图2 术后2 d X线片示骨折复位及固定良好图3 术后3个月X线片示骨折已愈合

3.2 MIPPO技术结合PHLOS治疗肱骨近端三或四部分骨折 MIPPO技术结合PHLOS治疗肱骨近端骨折可以取得良好的临床效果，但很多医师对于治疗三或四部分肱骨近端骨折仍存在复位和稳定性的担忧。本组患者在手术中主要注意以下几点：a)应用不可吸收缝线缝合肩袖肌腱去复位和固定肱骨大结节；b)应用尽量多的螺钉固定肱骨近端，螺钉需置入肱骨头的软骨下骨，离关节线大约5 mm的位置；c)干骺端的骨缺损明显时，可以根据情况决定是否植骨。本组有1例出现螺钉穿过关节面，主要是透视时体位受限，但在追求螺钉足够长的时候，也容易出现这个问题。对于植骨，目前并没有研究支持一定要植骨，但植骨一定程度上可防止塌陷，对维持骨折的稳定可能有帮助[10]；d)对于血管神经损伤。蔡俊丰等[11]通过尸体解剖报道腋神经距肩峰下约54.4 mm(45.1～65.0 mm)，距肱骨大结节约34.4 mm(28.9～43.2 mm)。本组所采用的肩峰下外侧纵切口中钝性分开三角肌为4～5 cm，从三角肌前部和中部肌束之间的无血管区进入，腋神经位于三角肌的深面，与肌肉边界清楚，易钝性分离而不损伤神经，通过遥控杆技术、肩袖等软组织牵引张开原理及上肢旋转牵拉对位，可以实现对复杂肱骨近端骨折的复位及固定，再结合PHLOS钢板的稳定性，因此具有可行性和安全性[12]。需要注意的是钢板的近端螺钉孔置入螺钉，避免在中下方的孔置入螺钉，以及在肌肉下的隧道贴着骨质置入钢板，防止血管神经损伤。

3.3 常见困难和处理方法 MIPPO技术治疗肱骨近端复杂骨折，通常在骨折复位和固定过程中会遇到一些困难。常见困难主要是微创切口对三或四部分尤其四部分骨折的复位。对于四部分骨折，如果肱骨头粉碎、塌陷严重或合并脱位，或有肱骨头置换指征，行骨折复位固定发生肱骨头坏死的概率较高[6-7]，可以与患者沟通行肱骨头置换。在行骨折复位固定过程中，尽可能的摆放沙滩椅位，这样就可以在术中方便拍摄肩关节的正位和腋位片，又不妨碍手术操作。C型臂机监视下间接复位骨折端，复位时尽可能手法轻柔，多数骨折可以在患者屈肘及轻度外展位牵引下成功复位。对于肱骨大结节骨块，可以运用在肩袖肌腱上的缝线牵拉复位肱骨大结节骨块到肱骨头。对于四部分骨折，可以先用2枚克氏针钻入肱骨头，利用遥控杆技术，牵引下将塌陷的肱骨头抬高，复位骨折端，并用克氏针或缝线等方法临时固定[12]。

本研究主要聚焦MIPPO结合PHLOS技术治疗不稳定的多部分肱骨近端骨折，研究结果发现肱骨头坏死的发生率较低，有较好的影像学和临床效果。本研究尚有些不足：本研究是一个回顾性研究，未与标准入路钢板固定的方法进行比较；病例数相对较少。尽管有这些不足，研究结果仍可肯定MIPPO技术结合PHLOS治疗肱骨近端不稳定多部分骨折的疗效。