王郁文，廖伟旋，范宇进，钟 英

(兴宁市人民医院，广东 兴宁 514500)

经皮肾镜钬激光碎石术是目前临床上治疗复杂性、巨大肾结石的金标准[1]，随着外科技术的发展，该术式发展成两种通道，一种标准通道(将肾通道扩张到F24-30)，一种是微/小通道(F20以下)。为探索两种通道的手术效果差异，现回顾性分析我院收治的130例孤立肾肾结石临床资料，探索标准通道(F24)与小通道(F16)的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究中的130例孤立肾肾结石患者为2015年7月～2017年4月来我院就诊的患者，全部患者均在我院接受经皮肾镜钬激光碎石术治疗，根据肾通道的不同分组，对照组患者62例，男38例，女24例，年龄28～57岁，平均(40.2±7.3)岁，其中功能性孤立肾40例，解剖性孤立肾11例，多发性鹿角结石11例。结石最长径为1.21～4.67cm，平均(3.20±0.35)cm。观察组患者68例，男43例，女25例，年龄30～55岁，平均(40.6±7.5)岁，其中功能性孤立肾44例，解剖性孤立肾12例，多发性鹿角结石12例；结石最长径在1.16～4.83 cm之间，平均(3.35±0.41)cm。两组患者的基础资料经对比发现差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组患者行标准通道(F24)的经皮肾镜钬激光碎石术治疗，观察组患者行小通道(F16)的经皮肾镜钬激光碎石术治疗。给予患者气管插管全身麻醉，协助患者取截石位，以逆行插管的方式在患侧输尿管镜下留置5F输尿管导管，注入生理盐水形成人工肾积水，然后留置16F导尿管夹闭，将患者的体位更改为俯卧位，将腰腹部垫高，行B超检查定位结石等，从患者的第11肋间或是第12肋下腋后线与肩胛线之间的区域作为穿刺点，以中上盏入路或是肾盂入路，使用18G穿刺针穿刺，直到流出尿液确定进入集合系统后，置入安全导丝，测量穿刺针的长度，将皮肤切开1 cm长，使用筋膜扩张器扩张肾通道，从F8扩张到F16，置入肾镜短鞘，置入输尿管镜定位结石后行钬激光碎石；对照组患者则将肾通道扩张到F24后置入肾镜短鞘，取出扩张器，置入输尿管镜，行钬激光碎石术。术后两组患者常规留置双J管和肾造瘘管。

1.3观察指标：观察两组患者的手术指标(手术时间、术中出血量、一期结石清除率)、预后指标(导管留置时间、并发症发生率、住院时间)。

1.4统计学方法：使用SPSS17.0软件对计数数据/计量数据进行χ2/t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术指标比较：观察组患者的手术时间比对照组短，且术中出血量比对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)；在一期结石清除率上，两组之间的差异不明显，无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组预后指标比较：观察组患者在导管留置时间、住院时间上均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后并发症发生率方面，观察组为2.94%，对照组为16.13%，经对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表1手术指标比较

组别例数手术时间(x±s,min)术中出血量(x±s,ml)一期结石清除率[例(%)]观察组6863.8±11.591.6±14.560(88.24)对照组6272.7±13.1127.9±19.258(93.55)χ2/t值4.12412.2291.093P值<0.05<0.05>0.05

组别例数导管留置时间(h)住院时间(d)观察组685.87±0.437.21±0.37对照组629.20±0.6110.25±0.54t值36.22137.722P值<0.05<0.05

表3并发症发生情况比较

组别例数血尿切口感染迟发性出血发生率(%)观察组680112.94①对照组6234316.13

注：与对照组对比，①χ2=6.732，P<0.05

3 讨论

孤立肾指的是因先天性缺如或是后天疾病引发的一侧肾功能丧失，单靠一侧肾脏生活的情况，孤立肾由于失去健侧肾的代偿以及流经肾脏局部结石成分浓度较高，因此很容易出现肾结石和梗阻，容易因梗阻而出现尿路感染、肾功能障碍等[2-3]。而且由于单肾的特殊性，孤立肾肾结石很容易诱发肾积水，甚至出现氮质血症等严重并发症，威胁到患者的生命安全[4]。因此对于孤立肾肾结石患者，一经确诊后要立即制定安全、有效的手术方案，最大程度减轻手术创伤，减少术后并发症发生，并且有效清除结石，提高患者的生命质量。孤立肾肾结石的治疗是目前泌尿外科的一种难题，而微创医学的快速发展使得孤立肾肾结石的治疗也有了很大进步，有了安全的微创术式，微创经皮肾镜钬激光碎石术因手术创伤小、手术时间短、出血量少等优点而在临床上得到广泛应用，成为孤立肾肾结石治疗的金标准。

在经皮肾镜钬激光碎石术中，关键步骤是建立肾通道，安全有效的建立理想肾通道是手术顺利开展的先决条件，而目前临床上的肾通道可以分成两种，一种是标准通道，指的是F24以上的通道，一种是微/小通道，是F20以下。标准通道手术由于需要利用筋膜扩张器将肾工作通道扩张到F24以上，这样就增加了肾脏出血和损伤的风险，在扩张肾通道、碎石操作、肾造瘘过程中都可能造成肾实质的损伤和术中大出血，术后出现发热、再次出血、脓毒症等严重并发症，不利于患者术后的康复[5]。尤其是对于孤立肾肾结石患者而言，患者只有单侧肾功能，手术造成的肾脏损伤导致患者术后恢复较慢。随着腔内钬激光、气压弹道碎石系统等的发展，不少学者将肾通道缩小到F20-24，认为可以有效减轻手术创伤，但是两种通道的结石清除效果、安全性等还有较大争议。伴随着外科技术发展，到今天，小通道的经皮肾镜钬激光碎石术在临床上得到应用，将肾通道扩张到F16-18，能大大减轻手术对患者肾实质造成的损伤，术中出血少，术后的并发症发生少，手术的安全性高。但是由于输尿管镜的操作通道仅5F，这在一定程度上限制了碎石系统的应用，只能应用钬激光碎石系统和气压弹道碎石系统，而无法使用超声碎石等第三代先进的碎石系统，而且只能通过高压灌注的方式取石、清石，使用钳夹取石时只能钳取小结石，很难一次完成碎石取石，尤其是对于巨大结石、鹿角形结石、多发性结石患者，往往需要二期碎石术治疗[6-7]。本研究结果显示，观察组患者在手术时间、术中出血量、导管留置时间、住院时间、术后并发症发生率指标上均优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；指出小通道手术对孤立肾肾结石患者的创伤较小，患者术后恢复快。而在一期结石清除率上，观察组患者略低于对照组患者，差异无统计学意义(P>0.05)。证实在孤立肾肾结石治疗中，小通道手术对患者的创伤更小，且结石清除效果好，在手术操作中，可以从结石的边缘开始碎石，缓慢将大结石击碎成小颗粒，同时鉴于孤立肾肾结石的特点，严格控制感染，无需一次性将结石清除干净或是粉末化，在碎石结束后可以使用套石篮将碎石取出，降低感染的风险，缩短手术时间[8]。体外冲击波碎石术对患者的创伤小，易被患者接受，可以将其与小通道经皮肾镜钬激光碎石术结合起来，提高结石清除效果，最大程度地减轻手术对患者肾实质造成的创伤，减少术后并发症发生，促进患者术后康复。

综上所述，孤立肾肾结石患者应用小通道经皮肾镜钬激光碎石术是可行的，但是小通道手术因通道小而存在结石清除受限问题，较适宜于小体积肾结石治疗中，而为了提高结石清除效果，减轻手术创伤，可以适当将小通道手术与体外冲击波碎石术结合起来，避免多次手术造成的患者心理负担和经济负担，提高手术治疗效果。