戴汝均，林冬云，曾丽娜

(广州医科大学附属第六医院，广东 清远 511518)

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒如肠道病毒71、柯萨奇病毒感染引起的传染病，近年来广为流行[1]，多见于5岁以内儿童，尤其是3岁以内婴幼儿。该病主要以手掌、脚掌、臀部、口腔黏膜处发生疱疹，起病时多有发热，伴有咽部疼痛。手足口病重症病例易并发脑疝、神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema,NPE)、休克等，病情进展迅速，死亡率极高。因此，寻找重症预警指标，在手足口病诊治中尤为重要。对我院2011年7月～2013年8月确诊手足口病患儿进行检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)、C-反应蛋白(CRP)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)，分析其在普通组和重症组中的水平差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2011年7月～2013年8月114例手足口病住院患儿，普通组和重症组均为57例，其中男84例，女30例，<1岁者32例，1～3岁者80例，4～5岁12例。两组年龄分组、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2细胞因子检测：血清TNF、IL-6送广东省广州金域检验中心检验，医院常规检查患儿CRP和NSE水平。

2 结果

2.1检查结果比较：HFMD 普通组和重症组比较，重症组IL-6、TNF、CRP、NSE均高于普通组，其中IL-6、TNF差异有统计学意义(t=6.084,3.375，P<0.05),IL-6与NSE有明显相关性(r=0.266，P<0.05)。详见表1。

分组IL-6(ng/L) TNF(ng/L)CRP(×109/L)NSE(U/ml)普通组6.881±0.44016.686±0.62615.804±2.46824.415±1.449重症组16.659±1.54621.146±1.16420.443±2.65227.622±1.760t值6.0843.3751.2801.407P值0.0000.046 0.8250.230

3 讨论

引起HFMD的病毒主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackie virus)A组16、4、5、7、9、10型、B组2、5型、埃可病毒(ECHO viruses)和肠道病毒71型(EV71)，其中以EV71及Cox A16型最为常见。儿童由于免疫功能低下和血清抗肠道病毒抗体水平较低，极易发生肠道病毒感染和重症HFMD表现[2]，尤其是婴幼儿因为先天性免疫系统发育尚未成熟，机体感染EV71后免疫应答与较大儿童及成人有差异，导致其感染EV71后容易出现严重炎性反应[3]，从而出现神经源性肺水肿、肺出血，甚至死亡。先天性免疫是机体抗病毒感染的第1道防线，研究证实,在抗肠道病毒感染的过程中，NK细胞起着非常重要的作用,NK细胞功能低下可发生严重的肠道病毒感染[4]。病毒可诱使人类T细胞、巨噬细胞和单核细胞产生促炎性反应因子，如TNF-α和巨噬细胞迁移抑制因子，人类树突状细胞也会在病毒感染的触发下释放促炎因子IL-6、IL-12和TNF-α。有研究证实，EV71感染患儿外周血及脑脊液IL-10、IFN-γ、IL-6、TNF -α、IL-1β、IL-8等细胞因子或前炎性细胞因子明显升高，CD4+T细胞、CD8+T细胞及NK细胞数量下降，合并肺水肿者尤著[5-6]。

本研究发现手足口病重症组IL-6、TNF显著高于普通组。重症组CRP、NES较普通组有增高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。证实手足口病存在明显炎性反应，病情越重，炎性因子水平也越高，炎性反应越严重。重症HFMD患儿体内出现广泛的免疫炎性反应，高水平的前炎性因子IL-6、TNF会激活其他效应细胞，引起连锁反应及放大效应即瀑布效应，引起SIRS及多脏器功能障碍综合征(MODS)[7]，出现NPE、肺出血、脑功能损害。

临床上可以依据IL-6和TNF水平变化，早期发现严重炎性反应，早期干预，可以减少发展至危重症的可能。CRP是一种急性时相蛋白，在临床中广泛应用于评价各种非特异性炎性反应[8]。而CRP在本研究两组水平差异无统计学意义(P>0.05)，提示其在评价手足口病重症的敏感性不如IL-6和TNF。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，是反应神经损伤较为敏感的指标[9]。EV71由于其嗜神经特性，对大脑神经特别是脑干神经有明显损害[10]。本研究发现手足口病重症组NSE水平较普通组升高，提示NES可反应重症手足口病存在神经损伤，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与手足口病暂未发展至危重症期，NSE水平未能达到更高水平有关。

本研究发现， IL-6、TNF水平比NSE更早升高，临床上可以依据IL-6、TNF水平可更早发现手足口病发展至重症，从而能早期干预，减少发展至危重症，减少发生NPE，肺出血的发生，进而减少死亡率。