林 静，陈日利，陈 鑫

(广州医科大学附属第六医院，清远市人民医院妇产科，广东 清远 511518)

异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，是妇科常见的一种急腹症[1]。对于高水平血人绒毛膜促性腺激素(hCG)异位妊娠患者，临床多采用腹腔镜手术治疗，但保守手术容易出现术中出血多、术后持续性宫外孕、术后复通率低等情况，致使治疗效果并不理想[2-3]。故采取有效的治疗方式以降低术后风险尤为重要。基于此，本研究对我院26例拟行腹腔镜手术的高水平血hCG异位妊娠患者于术中采用垂体后叶素联合甲氨蝶呤治疗，旨在探讨该联合方式的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2016年8月～2017年6月行腹腔镜下输卵管妊娠物清除术(包括切开输卵管取胚及挤压术)的患者48例，根据术中药物应用情况分为A组(26例)与B组(22例)。利用统计学分析两组一般资料可见差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

组别例数年龄(岁)孕次(次)产次(次)停经时间(d)A组2625.42±2.082.08±1.290.69±0.5746.57±5.26B组2225.39±2.022.13±1.230.65±0.5946.62±5.18t值0.0500.1370.2380.033P值0.9600.8920.8130.974

1.2入选及排除标准：①纳入标准：①单侧输卵管妊娠，未破裂，血hCG>3 000 IU/L者；②盆腔无严重粘连者；③无内科并发症者；④有生育要求，要求保留输卵管者。②排除标准：①输卵管妊娠宫角妊娠、间质部妊娠，包块已破裂，已有腹腔内出血者；②无生育要求，要求切除患侧输卵管者；③存在高压病史者。

1.3方法：使用腹腔镜、单级、双极电凝、分离钳、标本袋、持针器、垂体后叶素、甲氨喋呤注射液、生理盐水等。采用气管内全身麻醉，常规气腹后，置入腹腔镜，术中见输卵管壶腹部、峡部或伞端增粗呈紫蓝色，诊断为输卵管妊娠，保留病灶。A组用穿刺针在病灶基底部及输卵管系膜无血管处注射稀释垂体后叶素6 U加生理盐水10 ml，待病灶变白，用电凝钩在病灶最薄处平行输卵管切开或者挤压伞端，清除妊娠物。使用可吸收线间断缝合，用双极电凝止血，在妊娠物着床处注射稀释甲氨喋呤注射液20 mg加生理盐水5 ml。B组不进行垂体后叶素及甲氨蝶呤的局部注射用药。术后2～3个月，通过子宫输卵管造影检测患者输卵管再通情况。

1.4评价指标：①于术前、术后1 d、术后12 d采用ADVIA Centaur CP全自动化学发光免疫分析(德国)检测血hCG水平；②记录两组2～3个月后输卵管再通率、持续性宫外孕出现率、术后1年内宫内妊娠率及再次异位妊娠率；③记录两组血hCG降至正常的时间，即血hCG<5 mIU/ml。

2 结果

2.1两组术前、术后血hCG水平比较：两组术前血hCG水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后1 d、12 d血hCG水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2术后情况：A组持续性宫外孕出现率、异位妊娠率均低于B组，输卵管再通率、宫内妊娠率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数术前术后1 d术后12 dA组264 655.72±211.132 350.38±42.53209.71±30.18B组224 639.18±212.962 408.01±45.97275.93±29.81t值0.2694.5087.617P值0.7890.0000.000

表3两组患者术后情况对比[例(%)]

组别例数持续性宫外孕出现输卵管再通宫内妊娠异位妊娠A组261(3.85)24(92.31)22(84.62)0(0.00)B组227(31.82)14(63.64)12(54.55)5(22.73)χ2值 4.8504.3285.2164.386P值0.0100.0150.0220.010

2.3血hCG降至正常时间：A组血hCG降至正常的时间为(25.17±3.61)d，低于B组的(36.19±5.37)d，差异有统计学意义(t=8.454，P=0.000)。

3 讨论

异位妊娠表现为受精卵在子宫体腔以外着床。在该疾病的诊治过程中，腹腔镜检查是金标准，手术治疗可分为保留输卵管的保守治疗及切除输卵管的根治性治疗[4]。随着二胎的开放，再次妊娠的要求增加，越来越多异位妊娠患者要求保守治疗。故寻求有效的治疗方式以提高患者生育功能尤为重要。

本研究结果显示，A组术后1 d、12 d血hCG水平、持续性宫外孕出现率、异位妊娠率均低于B组，输卵管再通率、宫内妊娠率高于B组，血hCG降至正常的时间短于B组，说明垂体后叶素联合小剂量甲氨蝶呤在腹腔镜保守治疗异位妊娠中，可有效保护患者输卵管，改善血hCG水平，利于减少持续性宫外孕的出现。异位妊娠治疗方案的选择需依据患者生命体征及胚囊种植部位及破裂与否等，进行药物治疗及手术治疗，以减少不良影响， 提高治愈率。腹腔镜手术虽具有恢复快等优势，但于镜下清除妊娠组织后难以控制创面出血，需反复电凝止血，导致患者输卵管组织损伤，且手术时间较长，极易误伤其输卵管管腔，进而使其术后生育功能降低[5]。为减少以上情况出现，可以利用甲氨蝶吟抑制细胞增生， 对绒毛膜进行破坏，促使胚胎组织死亡、脱落，进而达到治疗的效果[6]。垂体后叶素局部注射于患者输卵管系膜内，可有效缓解其输卵管切开处出血情况，具有减少出血量，收缩血管、平滑肌的作用，利于降低手术难度，为手术视野的开阔创造便利条件。同时，该药物可促使患者体内周围毛细血管快速痉挛，利于妊娠物自动从切口处排出，可有效减少管壁残留现象，进而避免电凝、反复钳取组织对患者输卵管内膜造成损伤[7]。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，可有效阻止二氢叶酸向四氢叶酸转化，破坏绒毛组织，致使胚胎坏死组织尽快脱落、吸收，利于减少持续性异位妊娠事件的发生[8]。腹腔镜手术联合以上两种药物治疗，一方面可有效清除患者体内大部分滋养细胞，另一方面可使部分滋养细胞脱落，促使术后血人绒毛膜促性腺激素水平快速下降，降低持续性宫外孕的出现率，利于输卵管再通，提高生育可能性[9]。

综上所述，垂体后叶素联合甲氨蝶呤在高水平血hCG异位妊娠手术中可有效改善患者血hCG水平，利于减少持续性宫外孕的出现，提高其输卵管再通率、再次妊娠率。