李 贝，彭丹丹，谭坚毅，杨康胜，谭安琦

(广东医科大学附属高明医院骨一科，广东 广州 528500)

在基层医院多选择腰-硬联合麻醉作为非骨水泥型人工髋关节置换术的麻醉方式，而失血量大，术野不清是非骨水泥型人工髋关节置换术书中面临的重要问题之一。控制性低血压可以减少失血和输血，改善术野的环境[1]，但控制性降压后会使全身血流重分布，而腰-硬联合麻醉同样会造成血压下降，血流重新分布，它们对各种重要生命器官的影响不同，目前对老年人实行这一手术仍有较大的风险。本文探讨采用控制性降压复合腰-硬联合麻醉下行髋关节置换术的可行性和手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2015～2016年非骨水泥型人工髋关节置换术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级年龄50～70岁按照随机数字表法随机分为两组，控制性降压组(A组)和对照组(B组)各30例。病例纳入标准：①ASAⅠ～Ⅱ级患者，年龄50～70岁；②无重要脏器实质性病变，如脑血管病、心、脑、肝、肾功能不全；③无血管病变；无低血容量或严重贫血；④同意纳入研究，并签署知情同意书者。A组术前血红蛋白81～119 g/L，平均11 g/L；按Garden分型,Ⅲ型15例，Ⅳ型15例；麻醉方式采用腰-硬联合麻醉，术中行控制性降压。B组术前血红蛋白90～110 g/L，平均10.3 g/L；按Garden分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型14例；麻醉方式采用单纯腰-硬联合麻醉。手术均由同一组医生完成并采取后外侧入路，置入假体均为强生公司生产的生物型人工股骨头假体，术中记录麻醉诱导前(T0)、降压达目标血压(T1)、降压后30 min(T2)和停止降压30 min(T3)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及术后患者的出血量；输液量。

1.2麻醉与监测：患者入室后常规监测生命体征，面罩吸氧，局部麻醉下行右颈内静脉逆行穿刺置管至颈内静脉球部，肝素封管以备采集血样，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测MAP取侧卧体位，于L2/3或L3/4间隙穿刺行腰-硬联合麻醉。蛛网膜下腔阻滞麻醉注射0.75%罗哌卡因1.8 ml，使用咪达唑仑2 mg适度镇静，采用琥珀酰明胶15 ml/kg进行术前急性高容量血液稀释。A组患者于手术开始前使用瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)维持，切皮后每5分钟增加0.05 μg/(kg·min)， 进行控制性降压，直至达目标血压，稳定后开始手术。取股骨头后外侧入路，在股骨头后方以大粗隆为中心作一弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿肌纤维方向钝性分开臀大肌的全层，直至髂胫束的后部，将臀大肌在阔筋膜的附着处顺切口的垂直部分切开5 cm，上下牵开，使股骨头内旋，让外旋短肌处于紧张状态，同时坐骨神经也远离其止点，在梨状肌、闭孔内肌接近大粗隆的止点处将其切断，用缝线贯穿结扎标记，同时切开股方肌，充分显露股骨头囊的后部，沿髋臼边缘行“T”形切开关节囊。屈曲、内旋股骨头使股骨颈折断端脱出，见股骨颈经颈型骨折，用螺旋取头器取出股骨头，测股骨头直径，将髋臼内残留圆韧带清除。修整股骨颈残端，保留小粗隆上缘1.0 cm的股骨颈内侧皮质，股骨颈外侧皮质修整到大粗隆的基底部，前、后面的皮质修整到相等。用髓腔挫扩髓，冲洗擦干髓腔，考虑患者年龄大，骨质疏松，在残颈处予以钢丝捆扎加强股骨颈残段环抱力，插入假体生物柄，牵引下肢向髋臼方向压迫双极假体头同时外旋股骨，使人工股骨头复位，检查股骨头活动灵活不受限，屈髋90°内收内旋45°未脱位，假体稳定性良好，关节间隙正常。置入负压引流管，缝合关节囊及梨状肌、闭孔内肌以及股方肌，缝合关节囊时停止给药，保持MAP>55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa), MAP下降幅度≤30%，Hct>20%。若MAP<60 mm Hg则减小瑞芬太尼用量或适度使用血管活性药物升压；若Hct<20%，控制入液量，利尿；心率<60次/min，使用阿托品纠正，并观察患者情况，出现呼吸抑制使用喉罩辅助呼吸，保证SpO2≥95%。B组维持生命体征平稳，不做特殊处理。

2 结果

两组患者年龄、性别、体重及手术室时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，在T0时MAP和HR指标两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组T1～T3时MAP、HR均低于T0，T1时MAP、HR均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，T2、T3时MAP高于B组，HR低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组血压较B组稳定。详见表1、表2。

指标组别例数T0T1T2T3MAP(mm Hg)A组3085±6.270±8.2①②62±5.3①②69±8.1①②B组3087±5.763±7.250±3.558±4.2HR(次/min)A组3087±5.370±6.1①②65±4.3①②80±6.2①②B组3085±6.288±5.4104±9.493±8.5

注：与T0比较，①P<0.05；与B组比较，②P<0.05

组别例数出血量输液量A组30322±8.2①672±9.4①B组30673±7.41327±6.5

注：与B组比较，①P<0.05

3 讨论

老年股骨颈骨折目前治疗仍然存在争议，因其内固定术后骨折不连续、不愈合发生率高，有人提出对高龄患者应首选人工股骨头置换术的方法治疗，而这些高龄患者往往存在心肺功能不全等基础病变，采用全身麻醉对老年患者术后恢复更为不利[2-3]。随着对髋关节置换术的认识不断提高，选择非骨水泥型假体成为了目前人工髋关节置换的主流趋势[4]。在腰-硬联合麻醉及控制性降压联合运用于膝关节置换术，腰-硬联合麻醉用于全髋置换也有许多的成功研究成果的报道[5]，所以在基层医院，多选择腰-硬联合麻醉进行非骨水泥型人工髋关节置换术。但非骨水泥型人工髋关节置换术野较小，术中髓腔出血及创面出血较多，这往往给麻醉医生和骨科医生带来困难，也增加了患者手术风险，单纯应用AHH(术前急性高容量血液稀释)可以通过术前扩容减少血红蛋白的丢失，但仍然难以解决术中出血造成术野不清的问题。此时，对患者进行控制性降压(CH)就非常迫切。本组病例选用腰-硬联合麻醉方法，可以提供有效的镇痛效果和充分的肌肉松弛，同时术后的康复更容易被患者和术者接受[6]。通过本组病例综合分析，两组患者在手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)，就术中出血而言，A组明显少于B组，这说明术中采用控制性降压技术可显著降低手术当中术野的出血量，采用控制性降压技术后，血压有效降低，就如同术中使用了止血带，使术野区血流流灌注减少，从而达到了减少出血的目的，可以给术者提供更清晰地术野，从而缩短手术时间；也为患者增加了手术安全性，减少了失血和输液量，从而减少了医疗费用和手术、输血相关并发症的发生[7]。本研究观察到，两组患者的基本情况基本相同，在控制性降压初期，两组患者一般情况改变也只是略有差异，且MAP≥50 mm Hg，处于血压自动调节范围内。但到T2时，B组的血压明显下降，心率反射性的增快，提示B组存在脑灌注减少，不利于改善脑组织的氧合，反观A组恰恰相反，有利于改善脑组织的氧合。T3时，两组的MAP均有回升，HR略有降低，但A组的MAP高于B组，HR低于B组，考虑当瑞芬太尼的泵注速度过高时，可能会导致脑血流减少，从而引起脑灌注不足[8]。

综上所述，控制性降压复合腰-硬联合麻醉下，可以明显减少术中出血，减少手术中输血机会，可降低脑组织氧耗,增强脑组织对缺氧的耐受性，可安全地用于高龄人工股骨头置换术，但其对其他脏器的影响尚不清楚，有待进一步研究。