陈 琳，吕 程，李慧颖，吕英春，孟天犁，江 涛，姜国平，陈娟娟

(吉林省人民医院，吉林 长春 130000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，主要表现为双手、腕和足关节的对称性多关节炎，也可累及膝、髋等大关节；同时可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。可发生于任何年龄段，发病年龄高峰为30 ～50岁，男女性别比例约为1∶(3～4)。通常将≥60岁的患者称为老年类风湿关节炎，分为两种情况：一种是≥60岁发病的患者，称为老年发病的类风湿关节炎(elderly-onset rheumatoid arthritis,EORA)；另一种为青壮年发病迁延到老年(younger-onset rheumatoid arthritis,YORA)[1]。我院2016年1月～2017年12月收治了61例EORA患者，其中≥70岁发病的15例。现将病例总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2016年1月～2017年12月本院门诊和住院诊治的、发病年龄≥60的RA患者共61例，按照发病年龄分为两组：一组(A组)为60～69岁46例，其中男12例，女34例，男女比例1∶2.8；另一组(B组)为70～92岁15例，其中男5例，女10例，男女比例1∶2。两组患者均符合2010年美国风湿病学学院(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)关于RA分类标准[2]。

1.2方法：收集①临床资料：包括病程、是否累及手、足等小关节、大、中、小关节受累数目、关节外表现和并发疾病；②实验室检查：包括ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等；③影像学资料：受累关节彩超、治疗用药选择、转归情况等。

1.3治疗方案选择：治疗药物有糖皮质激素(激素)、改变病情慢作用药、非甾体抗炎镇痛药、生物制剂。激素为小剂量醋酸泼尼松(<15 mg/d)或甲基泼尼松龙40 mg/d，3 d后口服小剂量醋酸泼尼松，逐渐减量，2周左右停用。慢作用药包括艾拉莫德、来氟米特、硫酸羟氯喹、雷公藤，分别足量应用3个月以上。非甾体抗炎镇痛药：艾瑞昔布、莫比可、洛索洛芬钠、帕瑞昔布在诊断后前2～3周应用。生物制剂包括重组人2型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白、英夫利西单抗、阿达木单抗，应用者均足量至少3个月。

2 结果

2.1两组临床资料比较：起病到确诊时间A组为(5.53±4.24)个月，B组为(9.87±9.54)个月，两组差异有统计学意义(P=0.004)。A组首发关节表现在手、足小关节者者34例(73.91%)，累及腕、踝、肘者30例(65.21%)，累及肩、膝者26例(56.52%)；B组首发关节表现在手、足小关节者14例(93.33%)，累及腕、踝、肘12例(80%)，累及肩、膝9例(60%)。两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1两组患者临床资料比较

项目A组B组P值起病到确诊时间(x±s,月)5.53±4.249.87±9.540.004首发关节表现在手、足小关节[例(%)]34(73.91)14(93.33)0.156累及腕、踝关、肘关节中关节[例(%)]30(65.21)12(80.00)0.351累及肩、膝关节大关节[例(%)]26(56.52)9(60)1.000

2.2两组关节外表现和并发病比较：患者来院就诊诊断RA同时伴随关节外症状或疾病，其中A组肺间质病变11例(23.91%)、骨关节炎26例(56.52%)、骨质疏松25例(54.34%)、干燥综合征2例(4.34%)、桥本氏甲状腺炎2例(4.34%)；B组肺间质病变5例(33.33%)、骨关节炎12例(80%)、骨质疏松10例(66.67%)、继发贫血2例(13.33%)。两组出现的关节外表现及并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组实验室检查结果比较：患者确诊RA时，检验红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(抗CCP)抗体。结果显示A组ESR(62.03±27.73)mm/h、CRP(25.32±8.33)mg/dl、RF(576.23±297.43)IU/ml、抗CCP抗体(191.21±140.84)Ru/ml；B组ESR(68.54±26.81)mm/h、CRP(5.24±4.14)mg/dl、RF(274.62±207.94)IU/ml、抗CCP抗体(210.98±165.94)Ru/ml。两组间各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2两组患者关节外表现和并发症比较[例(%)]

项目A组(n=46)B组(n=15)P值肺间质病变11(23.91)5(33.33)0.510骨关节炎26(56.52)12(80.00)0.132骨质疏松症25(54.34)10(66.67)0.550干燥综合征2(4.34)0(0)1.000继发性贫血0(0)2(13.33)0.057桥本氏甲状腺炎2(4.34)0(0)1.000

2.4两组彩色超声结果比较：各组患者彩色超声显示，患者受累关节滑膜增厚，关节滑膜见血管增生，其中A组20例(43.48%)，B组2例(13.33%)，两组间比较，差异有统计学意义(P=0.032)。

2.5两组治疗方案的选择比较：A组激素联合慢作用药13例，非甾体抗炎药物联合慢作用药6例，单用非甾体抗炎药物2例，激素序贯应用非甾体抗炎药物2例，单用慢作用药12例，单用生物制剂11例；B组激素联合慢作用药8例，非甾体抗炎药物联合慢作用药1例，单用非甾体抗炎药物2例，激素序贯应用非甾体抗炎药物者无，单用慢作用药3例，单用生物制剂1例。其中，B组有9例治疗中应用雷公藤多甙。治疗过程中监测两组血常规、肝功能、肾功能，均未见异常。两组在治疗方案选择上，差异无统计学意义(P=0.095)。见表4。

2.6两组病情转归比较：治疗3个月后达到ACR 20者，A组28例(68.29%)，B组9例(60%)；达到ACR 50者，A组10例(24.39%)，B组4例(26.67%)。两组治疗转归大致相同，差异无统计学意义(P>0.05)。目前约60%～70%患者仍维持原治疗方案。

项目例数ESR(mm/h)CRP(mg/dl)RF(IU/nl)抗CCP抗体(Ru/ml)A组4662.03±27.7325.32±8.33576.23±297.43191.21±140.84B组1568.54±26.815.24±4.14274.62±207.94210.98±165.94P值0.4770.5310.6100.750

表4两组治疗方案选择比较[例(%)]

分组例数激素+DMARDs非甾体抗炎药+DMARDs单用非甾体抗炎药激素序贯非甾体抗炎药单用DMARDs单用生物制剂A组4613(28.26)6(13.04)2(4.35)2(4.35)12(26.09)11(23.91)B组158(53.33)1(6.67)2(13.33)0(0)3(20.00)1(6.67)

注：两组各项间比较，P>0.05

3 讨论

国内文献报道，EORA患者与中青年患者相比，有以下特点：男性患者较多、急性发病多、首发关节表现在肩、膝、踝大关节的多[3-4]。本文中男女比例也显示了同样的结果，60～69岁发病的男女比例为1∶2.8，70～92岁发病的男女比例为1∶2，而且随着年龄的增大男女比例差距越小。本文中两组累及腕、踝、肘关节及肩、膝关节例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但仍有年龄越大，累及中、大关节越多的趋势。

本文起病到确诊时间较文献报道不同，本文中A组为(5.53±4.24)个月，B组为(9.87±9.54)个月，呈现出慢性发病趋势，两组差异有统计学意义(P=0.004)，提示随着年龄增长，发病时间更长。造成的原因和以下因素有关：①老年患者多有骨关节炎，关节疼痛开始初期，多数患者认为是老年骨病，多口服止痛药，疼痛能承受就不就诊，反复多次，直至关节肿痛难忍方才就医；②有些老人，尤其是年龄越大的老人，不愿意到医院就诊，关节疼痛能忍时不告诉儿女，待病情加重、儿女知情并劝说老人来医院就诊时，相对延误了就医时机。

关节外表现和并发疾病呈现了多种多样，首先以骨关节炎、骨质疏松为主，关节外表现以肺间质病变多见，年龄越大越明显，也可合并干燥综合征、继发性贫血、桥本氏甲状腺炎等。

有研究认为，EORA患者RF阳性率低于YORA患者，也有认为二者没有差别[5-7]。本文确诊RA时的RF未与YORA比较，但比较了EORA中不同年龄段的数值，RF水平中A组为(576.23±297.43)IU/ml，高于B组的(274.62±207.94)IU/ml,同时比较了抗CCP抗体，A组为(191.21±140.84)Ru/ml，低于B组的(210.98±165.94)Ru/ml。两组间RF、抗CCP差异无统计学意义(P=0.610、P=0.750)。两组炎性指标ESR比较，A组为(62.03±27.73)mm/h，略低于B组的(68.54±26.81)mm/h，CRP水平A组为(25.32±8.33)mg/dl，高于B组的(5.24±4.14)mg/dl，两组间ESR、CRP比较，差异统计学无统计学意义(P=0.477、0.531)。

各组患者关节彩色超声显示，患者受累关节滑膜增厚，关节滑膜见血管增生，其中A组20例(43.48%)，B组2例(13.33%)，A组显著高于B组，提示在EORA中，年纪越轻，关节滑膜血管增生越多、越明显；随着年龄增长，更多的患者是以滑膜增生为主。

EORA患者的治疗由于受年龄、合并疾病、各脏器储备功能减低等多种因素影响，其治疗的药物选择应慎重，针对个体确定方案，不宜如青年患者那样集中药物治疗。EORA患者相对少，难以收集大样本集中用药对比。在本文中，不同年龄段治疗方案的选择差异不明显。在A组中联合应用改变病情的慢作用药物和应用生物制剂的多于B组；随着发病年龄增大，应用生物制剂、联用慢作用药越少；除了合并疾病、各脏器储备功能减低等因素影响之外，有许多老年患者认为“只要不疼了就不用治疗了”，有的患者甚至只要疼痛可以忍受，就不告诉家属和医生，有的患者认为生物制剂昂贵而拒绝应用。本文中B组口服雷公藤多甙较多，而且监测血常规、肝、肾功能正常，未发现明显不良反应。虽然老年RA患者用药选择有限，但本文收集的资料显示了良好的治疗疗效，两组达到ACR 20和达ACR 50的比例相当，说明治疗得当，老年类风湿患者同样能取得良好疗效。