吴 敏，南虎松

(延边大学附属医院儿科，吉林 延吉 133000)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，现更名为免疫球蛋白血管炎(IgAV)[1]，是儿童时期最常见的出血性血管炎[2]，常伴免疫复合物沉积于皮肤、内脏小血管及肾小球系膜区、内皮下，是主要以皮肤、关节、胃肠道及肾脏损害为靶点的多系统受累疾病。

近年来，HSP的发病率在全世界呈显著增加及流行趋势，其大多预后良好，当累及肾脏时可引起紫癜性肾炎(Henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)，主要表现为血尿及蛋白尿，大多经治疗后很快好转，但肾脏症状大多起病晚，不易察觉，肾脏是否损伤及严重程度是影响HSP远期预后的重要因素，目前尿常规分析和肾活检常用于HSPN的诊断，但临床中两种方法都不太满意，尿常规在敏感性及特异性较差，易导致误诊；而肾活检具有侵袭性且肾活检显示肾脏损害已发生，无法充分预测肾损害。血常规是临床常用的实验室化验手段，具有便捷、可重复操作、成本低等优点，淋巴细胞和单核细胞比值(Lymphocyte to monocyteratio,LMR)、中性粒细胞和淋巴细胞比值(Neutrophil to lymphocyteratio,NLR)作为反映感染的重要炎性反应指标，是近几年的研究热点，在很多感染性、肿瘤、心脑血管、内分泌等疾病中都有重要的参考意义[3-6]，而在儿童HSP方面研究较少。

本文收集了延边大学附属医院符合入选标准的195例HSP患儿，旨在分析入院时血常规中LMR、NLR等对HSP患儿的诊断价值，为HSP肾损害的临床诊断提供新的实验室参考指标。

1 资料与方法

1.1研究对象：回顾性分析本院儿科2012年1月～2017年12月收集的195例HSP住院患儿，收集同年龄段同时期在延吉市妇幼保健所体检的健康儿童120例作为对照组。统计患儿血常规中中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(LYM)、单核细胞计数(MON)等，将其制成 EXCEL 表格，录入数据，血常规以第1次来我院就诊时的全血测试结果为准。按照上述肾损害诊断标准，根据有无肾损伤将195例HSP患儿分为肾损伤组30例、非肾损伤组165例。

1.2诊断标准：HSP诊断标准是参照 2010 年由欧洲抗风湿病联盟、 国际儿科风湿病学试验组织、欧洲儿科风湿病学协会共同制定的《儿童HSP诊断标准》[7]；HSPN 诊断标准参照2009年由中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的《儿童HSPN诊治循证指南标准》[8]。

根据病史及实验室检查排除易误诊的其他血管炎及感染性、肾脏疾病，或存在严重遗传性、先天性疾病的患儿；剔除临床信息不完整，近1个月使用糖皮质激素、免疫抑制剂或利尿剂治疗过的患儿。

1.3血常规检测方法：采集儿童初次就诊时清晨空腹静脉血，使用Symex XN-1000血液分析仪行全血细胞计数，得到NEU、LYM、MON计数，并计算NLR、LMR。

1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)[M(Q1,Q3)]表示，两组样本间显著性检验采用曼惠特尼-U检验(Mann-Whitney U检验)，采用受试者工作特征(ROC)曲线评价各指标对HSP的诊断价值。设定检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1HSP组与对照组炎性指标的比较：将两组外周血常规中各指标进行显著性分析，结果显示HSP组NEU、NLR高于对照组，差异有统计学意义，LYM、LMR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组MON相比较，差异无统计学(P>0.05)。结果见表1。

2.2HSP肾损组与非肾损组炎性反应指标的比较：将两组外周血常规中各指标进行显著性分析，结果显示HSP患儿肾损组NEU、MON、NLR均高于非肾损组，LMR小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；LYM与非肾损型相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表1HSP组与对照组炎症指标比较[M(Q1,Q3)]

指标对照组(n=120)HSP组(n=195)U值P值NEU(×109L) 2.47(1.89,3.12)5.27(3.57,7.46)10.7350.000LYM(×109L) 3.65(3.09,4.33)2.80(2.22,3.62)-7.1350.000MON0.55(0.47,0.68)0.57(0.40,0.70)-0.5730.567NLR0.64(0.50,0.95)1.74(1.16,2.75)11.8740.000LMR6.66(5.42,8.43)5.23(3.85,7.26)-4.5960.000

表2HSP肾损伤组与非肾损伤组各实验室指标比较[M(Q1,Q3)]

指标肾损伤组(n=30)非肾损伤组(n=165)U值P值NEU(×109L)6.21(4.34,8.89)5.07(3.50,7.10)-2.0360.042LYM(×109L)2.56(2.11,3.10)2.84(2.28,3.67)1.6440.100MON0.64(0.50,0.78)0.55(0.40,0.69)-2.2580.024LMR3.96(3.14,4.91)5.45(4.16,7.53)3.4870.000NLR2.37(1.50,3.86)1.63(1.12,2.61)-2.6660.008

2.3炎性反应标对HSP肾损伤的诊断价值：ROC曲线分析结果显示，肾损型组HSP患儿LMR的AUC=0.701， NLR的AUC=0.653， MON的AUC=0.630， NEU的AUC=0.617，各指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，对HSP肾损伤患儿的临床诊断有一定价值。见表3，图1、2。

表3ROC曲线分析炎症指标对肾损型HSP患儿的诊断价值

指标AUC标准误P值95% CI截断值敏感度(%)特异度(%)NEU(×109L)0.6170.0560.0420.507～0.7277.36577.643.3MON(×109L)0.6300.0520.0240.527～0.7320.59558.870.0NLR0.6530.0520.0080.552～0.7542.24769.10060.0LMR0.7010.0510.0000.600～0.8004.92563.60080.0

图1 ROC曲线分析各指标对肾损伤HSP患儿的诊断价值

图2 ROC曲线分析LMR对肾损伤HSP患儿的诊断价值

3 讨论

有报道称HSP患儿出现肾损害的发生率为20%～80%[9]，HSPN的发病机制尚不完全清楚，目前研究表明[10]，其免疫学发病机制主要涉及以下方面：①以体液免疫为主[11]：当机体受到特异性抗原刺激后，以B淋巴细胞多克隆活化分泌产生大量IgA和IgE，T淋巴细胞及单核细胞过度表达，IgA及补体C3、纤维蛋白等免疫复合物沉积于肾小球系膜及内皮下，进而导致肾小球硬化及损伤。②细胞免疫[12]：辅助性T细胞(T helper cells,Th)和调节性T细胞(regulatory T cells,T-reg)对机体的免疫调节功能失衡，导致免疫系统紊乱，刺激机体释放大量炎性细胞因子及趋化因子，导致炎性反应同时加剧白细胞向损伤部位聚集，导致肾脏免疫损伤加重。③补体系统：免疫复合物的形成可刺激补体的活化，Hisano S等研究表明，补体可通过激活凝集素途径加重HSP患者肾小球损害[13]。也有学者表示补体活化可启动炎症级联反应，加重肾小球的损伤[14]。④炎性细胞因子[15]：细胞免疫通过诱导内皮细胞趋化因子的产生而引起多核中性粒细胞聚集，导致肾脏的损伤。谢晓恬研究表明，在许多感染性及自身免疫性疾病中，可导致白细胞系统指标包括NEU、LYM、MON的改变，其中主要是由NEU的变化所致[16]。故综上所述，NEU、LYM、MON在HSP及HSPN的免疫过程均起重要作用，可能具有一定的诊断价值。

有报道称，在免疫性疾病中NEU是炎性反应性相关的激活因素[17]，淋巴细胞是调节炎性反应的因素， NLR结合了两种不同的免疫途径，比单一因素更能反映全身反应的炎性反应状态，同样的LMR也可更好地反映机体的炎性反应状态，可作为炎性反应的有效指标。而临床上国内外NLR、LMR对于HSP肾损害的诊断价值尚未见报道。

本研究中HSP组与对照组相比LMR、NLR等炎性反应指标差异有统计学意义(P<0.001)。本文还进一步探讨了以上有差异的炎性反应指标对HSP肾脏损伤的价值，结果显示肾损组HSP患儿NLR、NEU、MON高于非肾损组，LMR小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明以上指标均可作为HSP肾损伤患儿的预测指标，LYM与非肾损型相比，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步将以上有差异指标进行ROC曲线分析，结果表明，根据AUC大小判断，HSP患儿肾损伤最敏感的指标为LMR，其AUC为0.701，当截断值为4.925时，特异度为80%，敏感度为63.6%，对HSP肾损伤诊断价值最高，较MON单个指标诊断价值更高；而NLR的AUC为0.653，当其截断值为2.237时，特异度为60.0%，敏感度为69.1%，故NLR也可作为HSP诊断指标之一，虽较LMR差，但仍比NEU单个指标诊断价值更高。

综上所述，LMR、NLR对HSP肾损伤均有一定的临床诊断价值，LMR高于NLR，两者较NEU、MON单个指标诊断价值更高。