康 峰，赖晓菁，张秀菊，颜 健,邓慧娟

(广州市荔湾区人民医院心内科，广东 广州 510370)

射血分数保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ventricular ejection fraction，HF-PEF)超过心力衰竭总数的50%，常见于妇女、肥胖患者、老年人和患有糖尿病或高血压的患者，预后较差。QRS-T夹角是近年来再次引起人们关注的一个无创性心电向量学指标，是指心电向量图中最大QRS向量与最大T向量之间的夹角。平面QRS-T夹角是否能预测HF-PEF患者的不良预后，本研究通过随访，探讨平面QRS-T夹角是否能预测HF-PEF患者的不良预后。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取我院2014 年7月～2016年11月确诊为HF-PEF 的患者193 例为研究对象，诊断均符合2012年欧洲心脏病学会(ESC)提出的HF-PEF诊断标准。排除标准：合并急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞、脑血管意外、心源性休克、血流动力学显著改变的心脏瓣膜病、肿瘤或自身免疫性疾病等。HF-PEF 患者按平面QRS-T夹角分为三组，0～50°为组1，50°～90°为组2，90°～179°为组3。通过查阅门诊就诊记录、住院记录、死亡记录，电话等进行随访，心血管事件包括因心力衰竭、心绞痛、心肌梗死住院及死亡等。

1.2方法

1.2.1心电图数据的测量及QRS-T夹角的计算： 所有入选者均常规行12导联心电图检查，平面QRS-T夹角由心电图机自动测量，QRS-T夹角的计算方法为QRS波电轴减去T波电轴后取绝对值，当所得结果>180°时用360°减去所得结果。

1.2.2记录患者入院后其他临床资料：如年龄、性别构成、病史 ，NYHA心功能分级和B型脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)等各项实验室检查等结果。估算肾小球滤过率(eGFR)采用中国eGFR课题协作组改良的简化MDRD公式估算。

2 结果

2.1研究对象基本情况：193例患者中，男93例，年龄(77±12)岁，QRS-T夹角96°±20°；女100例，年龄(76±10)岁，QRS-T夹角106°±20°。随访12个月，随访期间发生心血管事件108例，其中心力衰竭77例，心绞痛、非致死性心肌梗死22例，心血管性死亡9例。

2.2临床基线特征：通过对表1分析对比发现，与组1、组2比较，组3的高血压、糖尿病、冠心病、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的比例较高，差异无统计学意义(P>0.05)，化验指标中血肌酐、BNP较高，差异无统计学意义(P>0.05)，心功能Ⅱ级的比例、三酰甘油较低，差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者的年龄、性别、体质指数、总胆固醇、左室射血分数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3心血管事件的发生情况及生存分析：随访期间共发生心血管事件108例，其中组1 共27例，组2 共28例，组3共 53例。组1、组2心血管事件发生率差异无统计学意义[45.8%(27/59)比42.4%(28/66)，χ2=0.141，P>0.05]，组3的心血管事件发生率高于组1与组2[分别为77.9%(53/68)比45.8%(27/59)，χ2=14.03；77.9%(53/68)比42.4%(28/66)，χ2=17.67，两者P均<0.05]。Kaplan-Meier分析显示，组1和组2的生存曲线无明显分离，两组的累计无心血管事件发生率比较，差异无统计学意义(log-rank检验，χ2=2.151，P>0.05)。组3的生存曲线与组1、组2分离，其累计无心血管事件发生率明显高于组1(log-rank检验，χ2=24.26，P<0.05)和组2，差异有统计学意义(log-rank检验，χ2=10.81，P<0.05)。见表2。见图3。

2.4影响心血管事件的多因素Cox回归分析：多因素Cox回归分析表明，QRS-T夹角、BNP、eGFR、NYHA心功能分级是心血管事件的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1研究对象各组临床基线资料比较

项目组1(n=59)组2(n=66)组3(n=68)QRS-T夹角(x±s,°)24±2071±12130±25年龄(x±s,岁)77±1278±1177±11例数(男/女,例)30/2932/3431/37体质指数(x±s,kg/m2)23±424±424±4eGFR[x±s,ml/(min·1.73 m)]102±2496±22①85±30①②血肌酐(μmol/L)70.0(54.0,89.0)76.6(65.8,151)①87.2(50.4,102.0)①②③总胆固醇(x±s,mmol/L)4.8±1.24.8±1.14.8±1.3三酰甘油(mmol/L)1.32(0.80,1.65)1.33(0.89,1.82)1.30(0.92,1.71)①②BNP(x±s,pg/ml)148±96224±65①276±102①②高血压[例(%)]34(57.6)32(48.5)50(73.5)①②糖尿病[例(%)]14(23.7)15(22.7)27(39.7)①冠心病[例(%)]12(20.3)25(37.9)①33(48.5)①②NYHA心功能 Ⅱ级[例(%)]41(69.5)38(57.6)①25(36.7)② Ⅲ、Ⅳ级[例(%)]18(30.5)28(42.4)①43(63.2)①②左室射血分数(x±s,%)62±762±961±10

注：eGFR：估算肾小球滤过率；BNP：B型脑钠肽；与组1比较，①P<0.05,与组2比较，②P<0.05，③Kruskal-Wallis H检验

图1 研究对象各组的生存曲线

表2心血管事件独立危险因素的多因素Cox回归分析结果

因素β值SE值Wald值P值RR值(95%CI)QRS-T夹角0.2170.17119.291<0.051.012(1.006～1.017)BNP0.4030.2015.449<0.051.197(1.014～1.999)eGFR-0.0210.0020.086<0.050.999(0.996～1.003)心功能分级0.2120.2131.067<0.051.103(1.028～1.319)LVEF (%)0.1120.0111.215>0.051.010(0.99～1.035)

3 讨论

目前HF-PEF发病率有上升趋势，其基本机制主要是左心室向心性重构，心肌主动松弛能力受损和心肌顺应性下降，左心室尺寸正常或接近正常，心腔大小不变甚至降低，射血分数不变[1-2],国内有报道表明HF-PEF伴左心室正常者主要为舒张功能异常，伴左心室扩大者可能合并左心室收缩功能异常[3]，不仅是舒张功能损害引起的，而且是由多种原因导致全心功能储备损害的结果，HF-PEF发病机制仍不十分明确,QRS-T夹角能否预测其心血管事件，国内较少有研究。

QRS-T夹角是近年逐渐引起人们关注的一个无创心电向量学指标，是指心电向量图中最大QRS向量与最大T向量之间的夹角，依测量方法不同，分为空间QRS-T 夹角和平面QRS-T 夹角。空间QRS-T 夹角是三维空间的一个指标，计算复杂，需要专业处理软件及足够的心电向量学知识，不易从常规12导联心电图上获得。平面QRS-T 夹角主要指额面QRS向量与最大T向量之间的夹角，容易从心电图上获得，正常值为 0°～90°。

QRS-T夹角反映了心室除极向量和复极向量之间的关系，可灵敏的反映部分心脏的电活动，其变化不仅反映心室复极的改变，而且具有一定的临床预测意义。国外Behzad等研究显示[4]，心功能越差，QRS-T夹角越大，随着心功能的改善，QRS-T 夹角逐渐变小；并且QRS-T夹角与LVEF、QRS波宽度、BNP均显著相关。国内研究也表明，平面QRS-T夹角和BNP显著正相关[5]，与LVEF呈负相关[6-7]。本研究以HF-PEF为研究对象，分为三组，随访12个月，结果发现HF-PEF的总体心血管事件发生率为56.0%。多因素Cox回归分析显示QRS-T夹角、BNP、eGFR和心功能分级对心血管事件的影响是独立的，提示上述指标可能反映了不同的病理生理机制，而LVEF对预后的判断并无价值。既往研究显示，BNP升高、eGFR下降可预测急性或慢性心力衰竭患者的不良预后[8-9]，本研究亦证实上述观点。

Selvaraj等对376例HF-PEF患者进行研究，分为三组(分别为0°～26°组，27°～75°组和76°～179°组)，进行了12个月的随访，结果发现，三组患者的心血管不良事件生存率有明显差异[10]。在校正了年龄、性别、体质指数、eGFR、QRS波时间等因素后，发现大的QRS-T夹角(76°～179°)可作为除死亡以外的心血管事件的预测因子，将BNP纳入Cox回归模型后，QRS-T夹角与心力衰竭再住院率不再有关联，但可作为因其他心血管疾病致再次住院的预测因素。

本研究显示，QRS-T夹角0°～50°组和50°～90°组的无心血管事件生存率差异无显著统计学意义，与Selvaraj等报道不同，原因可能为国内与国外患者的临床基线特征等不同所致。本研究还提示，平面QRS-T夹角>90°时，心血管事件发生率明显增加，可作为预测HF-PEF不良预后的独立危险因素。其原因考虑为QRS-T夹角增大，预示着心电向量轴发生变化，而HF-PEF左心室发生向心性重构时，心电向量会发生改变，因此QRS-T夹角从一个侧面反映了心室的电重构，而心室重构预示不良的预后，当平面QRS-T夹角>90°时，患者BNP往往有明显升高，心功能进一步恶化，患者心力衰竭及其他心血管事件发生率明显增加，预后更差。

综上所述，平面QRS-T夹角与心血管事件密切相关，QRS-T夹角>90°是HF-PEF患者不良预后的独立危险因素，对其预后的判断有一定的价值。