邵玉凤，任力杰，陈 婷，李 俊

(深圳市第二人民医院，深圳大学附属第一医院神经内科,广东 深圳 518035)

随着影像学的发展，临床上发现一些表现为发作性头晕、耳鸣、查体无小脑定位体征的貌似前庭周围疾病的患者，经核磁共振检查却是小脑梗死。遵循神经科经典的定位理论，发病初期临床上常将此类梗死误认为是前庭周围疾病，如前庭神经炎、迷路炎、迟发性膜迷路积水等，从而给予错误的诊断和治疗。目前尚未见针对此现象的文献分析和报道。本文就此类小脑梗死的临床和影像学特点、临床错误定位的原因进行初步分析和探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2014年6月～2017年6月在我科住院治疗、发病1周内经头MRI检查确诊为小脑梗死的患者107例，男60例，女47例，年龄49～75岁，平均(60.8±8.5)岁。其中既往有脑梗死患者23例，合并高血压81例，糖尿病65例，高脂血症59例，高同型半胱氨酸血症18例，冠心病12例，心房纤颤3例，有吸烟史40例。

1.2方法

1.2.1小脑梗死患者的临床、影像学表现及TOAST分型：所有小脑梗死患者均急性发病，其中表现为持续性头晕、眼震、共济失调等小脑体征的96例，表现为发作性头晕及耳鸣11例，即貌似前庭周围疾病表现的小脑梗死。所有患者均行头MRI检查，其中小脑半球梗死85例，小脑蚓部梗死5例，小脑半球和蚓部同时梗死17例；属于大面积脑梗死10例，梗死灶最大直径20 mm以上的 34例，直径<20 mm的63例。在完善头MRA/CTA检查后进行TOAST分型，其中大动脉粥样硬化型59例，小动脉闭塞型32例，心源性卒中3例，其他原因型5例(均为椎动脉夹层)，不明原因型8例。根据血管分布：小脑前下动脉供血部位35例，小脑后下动脉供血部位42例，小脑上动脉供血部位16例，其他供血部位(2条以上血管供血部位)14例。

1.2.2貌似前庭周围性疾病的小脑梗死患者临床及影像学资料： 11例确诊为小脑梗死但临床表现貌似前庭周围疾病的患者中，男7例，女4例，年龄65～77岁，平均70岁，既往有脑梗死患者6例，合并高血压7例，糖尿病5例，高脂血症5例，高同型半胱氨酸血症4例，冠心病2例，心房纤颤0例，吸烟4例。头MRI提示病灶在小脑前下动脉供血部位8例，小脑后下动脉供血部位3例，梗死灶均在20 mm以内。TOAST分型均为大动脉粥样硬化型。头MRA/CTA提示：基底动脉下段或椎动脉末端中重度狭窄8例。

选取同时期住院的确诊为前庭周围性疾病的患者27例(对照组2)，收集一般资料和相关的危险因素，与表现为貌似前庭周围性疾病的小脑梗死患者(观察组)、一般小脑梗死(对照组1)进行比较分析，以寻找早期能帮助确诊的危险因素。

1.3统计学处理：采用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以频数和百分率表示，组间比较用χ2检验。采用多变量logistic回归分析确定表现为周围性眩晕的小脑梗死患者的独立危险因素，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1观察组、对照组1、对照组2三组间一般资料和危险因素比较：观察组与对照组1比较，除既往有脑梗死病史这一项差异有统计学意义(P<0.05)，其余各项均差异无统计学意义(P>0.05)。观察组与对照组2比较，出心房纤颤一项差异无统计学意义(P>0.05)，其余各项，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血病症史、高同型半胱氨酸血症病史、冠心病病史、吸烟史及既往卒中病史的差异均有统计学意义(P<0.04)。详见表1。

表1观察组、对照组1、对照组2三组间一般资料及危险因素比较

组别例数男/女年龄(x±s,岁)高血压[例(%)]糖尿病[例(%)]高脂血症[例(%)]心房纤颤[例(%)]冠心病[例(%)]吸烟[例(%)]高同型半胱氨酸血症[例(%)]既往卒中病史[例(%)]观察组117/470±5.57(63.64)5(45.45)5(45.45)0(0)2(18.18)4(36.36)4(36.36)6(54.55)对照组19653/43①60.8±8.5①74(77.08)①60(62.50)①54(56.25)①3(3.125)①10(10.42)①36(37.50)①14(14.88)①17(17.71)①对照组22712/15②45±10.5②3(11.11)②2(7.41)②3(11.11)②0(0)①0(0)②2(7.41)②3(11.11)②0(0)②

注：与观察组比较，①P>0.05，②P<0.01

表2表现为前庭周围性眩晕的小脑梗死患者危险因素的多变量logistic回归分析结果

变量优势比(95%可信区间)P值性别1.551(1.423～3.125)0.135年龄4.673(1.525～11.283)0.013高血压1.636(1.025～2.283)0.007糖尿病1.875(1.225～3.175)0.005高脂血症0.624(0.208～1.421)0.526冠心病1.224(0.956～1.471)0.351吸烟1.522(0.815～2.251)0.664高同型半胱氨酸血症2.075(1.795～3.026)0.112既往卒中病史1.524(1.105～2.362)0.013

2.2貌似前庭周围疾病的小脑梗死患者的危险因素分析：与对照组2比较，性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症病史、高同型半胱氨酸血症病史、冠心病病史、吸烟史及既往卒中史差异均有统计学意义(P<0.05)。将以上述变量作为自变量，貌似前庭周围疾病的小脑梗死作为应变量，进行多变量Logistic回归分析，结果显示年龄、高血压、糖尿病、卒中史为貌似前庭周围疾病的小脑梗死的独立危险因素。见表2。

3 典型病例

例1，患者女，77岁，表现为头晕伴左侧耳鸣，头MRI提示左侧小脑后下动脉供血区的梗死灶，头MRA提示基底动脉显影不清(白色箭头所示)，左侧大脑中动脉M1段重度狭窄或闭塞可能。图1中①、②。

例2，患者男，69岁，表现为发作性头晕，每次持续1～2 min缓解，无耳鸣，头MRI提示左侧小脑半球脑梗死(左侧小脑后下动脉分布区)，头MRA提示左侧椎动脉末端及基底动脉起始段显影不清(白色箭头所示)。见图1中③、④。

例3：患者男，69岁，发作性头晕伴右侧耳鸣，头MRI提示右侧桥臂脑梗死(右侧小脑前下动脉供血区)，头MRA提示右侧小脑前下动脉远端显影不清(白色箭头所示)。见图2。

图1 表现为前庭周围性疾病的小脑后下动脉梗死患者的MRI-DWI和MRA：①～②：例1患者头MRI提示左侧小脑后下动脉供血区的梗死灶，头MRA提示基底动脉显影不清(白色箭头所示)；③～④：例2患者头MRI提示左侧小脑半球脑梗死(左侧小脑后下动脉分布区)，头MRA提示左侧椎动脉末端及基底动脉起始段显影不清(白色箭头所示)

图2 表现为前庭周围性疾病的小脑前下动脉梗死患者的MRI-DWI和MRA：⑤～⑥：例3患者头MRI提示右侧桥臂脑梗死(右侧小脑前下动脉供血区)，头MRA提示右侧小脑前下动脉远端显影不清(白色箭头所示)

3 讨论

虽然根据经典的神经科定位理论，结合患者的病史、临床表现和查体，可对大多数小脑梗死患者进行比较准确的定位，但临床上还是会碰到一些患者的临床表现与临床逻辑定位有矛盾的情况。随着影像学技术的发展，特别是核磁共振的出现，这些现象越来越容易被发现和证实。本研究观察了107例小脑梗死的表现，均有不同程度的头晕、共济失调的表现，符合一般小脑梗死的特点。但其中有11例临床表现为发作性头晕、耳鸣等貌似前庭周围疾病，发病初期对此类临床表现不典型的患者还是容易误诊。因此总结这类患者的临床、影像学表现和误诊的原因有助于提高诊断和预后判断及治疗的准确性。

小脑梗死的平均发病年龄为62岁，好发于50～80岁，男性明显多于女性。发病率各地报道不一[1-3]。小脑梗死的早期症状(头痛、眩晕、恶心、呕吐、平衡感消失)和体征(共济失调、构音障碍、眼球震颤)与梗死部位有关。小脑的血液供应来自椎-基底动脉，其主要供血动脉为小脑后下动脉(PICA)、小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉(SCA)，其中PICA闭塞为小脑梗死中最常见[4]，其次是SCA。PICA闭塞最常见的症状是头晕、头痛和步态不稳；SCA闭塞的主要表现为意识障碍、共济失调和眩晕。由于小脑梗死可以没有或只有轻微的症状和体征，或者症状和体征与其他疾病相似，易造成诊断困难，而且常因认识不足而遗漏诊断。本研究中分析了11例早期表现为前庭周围疾病的小脑梗死患者，这些患者头MRA/CTA提示，基底动脉起始部或椎动脉末端狭窄，而狭窄的部位正是小脑前下动脉及小脑后下动脉的发出位置，而迷路动脉大部分起自这两条血管，因此患者发病时的头晕耳鸣，考虑是迷路动脉缺血所致，而小脑供血血管之间的吻合支丰富多变，因此缺血后功能有可能快速代偿从而症状消失，所以临床表现类似前庭周围性疾病。

小脑梗死患者的病因和其他部位脑梗死的病因相似，动脉粥样硬化是主要的原因[5-6]，大部分患者有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等高危因素[7-8]。本文所观察到的这组貌似前庭周围疾病的11例小脑梗死患者的发病年龄65～77岁，平均年龄70岁，既往有脑梗死患者6例(54.5%)，合并高血压7例(63.6%)，糖尿病5例(45.5%)，高脂血症5例(45.5%)，高同型半胱氨酸血症4例(36.4%)，冠心病2例(18.2%)，心房纤颤0例，吸烟4例(36.4%)。与同时期收住院的诊断前庭周围性眩晕的患者比较，二者在性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症病史、高同型半胱氨酸血症病史、冠心病病史、吸烟史及既往卒中史的差异均有统计学意义(P<0.05)。多变量Logistic回归分析显示：年龄、高血压、糖尿病、卒中史为貌似前庭周围疾病的小脑梗死的独立危险因素。因此对于中老年，有高血压、糖尿病、卒中史等脑血管病高危因素的患者，即使发病初期仅表现为头晕、耳鸣等症状，也要考虑到小脑梗死的可能，尽早行头MRI检查确诊，防止延误治疗。