1981年，当武汉市儿童医院的外科医生们因疝气患儿数量太多，而不得不在门诊加班加点开展一日内快速手术时，可能并未预想若干年后，他们称之为“现代外科门诊”的这一举措会日渐铺延，并与医院现代管理“软实力”挂钩。

“目前，全国一半以上三级医院开展了日间手术。”今年7月19日，在国家卫生健康委员会上海专题会上，医政医管局副局长郭燕红对外宣报了全国日间手术开展的最新数据：“日间手术的广泛开展，极大地提高了医疗效率。全国三级医院平均住院日从2013年的11天下降至2017年的9.8天。”

“其中，上海市作为国内最早开展日间手术的地区之一，目前全市三级医院平均住院日6.4天，明显低于全国平均时间9.8天。”

从数据上看，我国开展日间手术的情况似乎不错。然而，对这样发展成果的认可却并不同步。

有医院管理者在接受《中国医院院长》杂志记者采访时对日间手术开展情况不愿多谈，还有院长首先对发布会上“全国一半以上三级医院开展日间手术”的数据表示质疑。

此外，记者梳理还发现，早在2012年，原国家卫生计生委医政医管局相关负责人就已公开表示日间手术将被积极稳妥推向全国。如今六年已过，其间每年国务院、国家卫生行政主管部门下发红头的文件中，日间手术推广倡导均不断，但其迄今却仍徘徊于全国三级医院“一半”的推广进程中。

这样的速度进展是否值得欣喜？目前各医院开展、实施的实际情况如何？且据相关人士透露，今年日间手术的任务重点是由三级医院向二级医院全面推开，若消息属实，下一步国家层面对日间手术的发展规划布局如何？本刊记者对多方采访、报道，试图从不同角度还原日间手术国内发展的整体面貌。

日间脉络：从1到1000

“目前，全国一半以上三级医院开展了日间手术，手术量占择期手术比例提高至12.8%，1340家医疗机构设置了日间病房。”7月19日的发布会上，郭燕红如是公布。

对比此前原国家卫生计生委公开的数据，“截至2016年底，有396家医疗机构设置日间手术中心，较2015年增加了近300家”，从2016年底到现在，“1340家”的背后蕴含了近千家医院的开展增量。

“值得肯定。”中国日间手术合作联盟主席张振忠在接受记者采访时表示。尤其是将现有成果置于中国日间手术不算太长的17年发展历程中（图1）。

1000

从2001年到2018年，17年间，日间手术迎来从1到1000的接受和认可。

2001年，武汉市儿童医院从医院层面发文成立日间手术中心，配备单独科主任、病房和手术室，结束了这家医院从1981年以来医生自发开展日间手术的状态，被公认为日间手术于国内最早正式规范开展单位。

此后，2003年上海市第一人民医院、2005年上海交通大学医学院附属仁济医院、2009年四川大学华西医院相继开展。

2012年，在以上四家最早开展日间手术单位的支持下，中国日间手术合作联盟成立。

联盟主席张振忠向记者回忆，这是中国日间手术由医生自发进行到医院推广，再到以合作联盟成立为标志的有组织、有计划开展和推广的三个阶段。

2015年，政府正式将日间手术纳入医改方案，此后，一直作为医改重点内容推动，这也是日间手术目前所处的第四阶段。

四个阶段内，明显可以看出，开展日间手术医疗机构数量上实现了从一到四，到百再到千的增长和变化。

除开展日间手术医疗机构数量上的最直观增量，患者接受度方面，“现在患者一来就会要求我们要做那个一天的”，武汉儿童医院普外科主任卞红强告诉记者。

此外，在台州恩泽医疗中心路桥台州新院的第二手术室（即日间手术）等候区，记者还“被”等候手术患者进行了日间手术相关科普和手术流程、术后“教育”。

从最早日间手术由医生建议、患者被动选择到现在患者主动要求，并进行传播，在一批开展相对较早的医院，日间手术确实正在展露效果的正反馈。

手术技术上，以上海仁济医院为代表，2017年该院III、IV级手术占日间手术比重已达56.5%，且随近年来麻醉医学、快速康复的不断发展，及术后随访体系建设的不断完善，国内日间手术技术本身，在卞红强看来已经能够和国际水平比肩，“甚至由于中国患者量大、样本丰富，某些疾病手术质量还领先于国际。”

图1 中国日间手术发展历程

台州恩泽医疗中心日间手术术前准备区。

此外，从医疗市场全局看，除公立医院被鼓励开展日间手术外，非公医疗体系下各医疗机构、独立门诊和医生集团等也在加速独立日间手术中心的布局和运营。

以主打独立日间手术中心运营的杏仁门诊为代表，目前已在全国建成5家独立日间手术中心，其单家诊所平均规模日间手术室2间，日均手术量超30台。2017年10月开业的杏仁深圳门诊，开业4个月即完成手术168台，收入达到108万元，实现了收支平衡。

点面之间：有待平齐

但所有成绩均不能以点代面。

2016年10月，原国家卫生计生委联合人社部就已发布了129家三级医院开展日间手术试点文件和43个日间手术病种及术式推荐目录（以下简称“2016年试点文件”）。

时隔两年，当记者就文件中一批地市级试点医院随机拨通电话，表示希望就日间手术推广、建设情况进行相关采访时，竟不约而同遭到了拒绝。

“不方便”“现在还不太成熟”是相对集中的回复。另有两家医院知情人私下向记者透露，其实目前院内尚未推开相关工作。还有一家医院“不久前院长刚刚召集医院各科室申报日间手术的开展名单，目前进展缓慢”，因而表示不适合接受采访。

同样，在安徽省一家试点名单上的地市级三甲医院内，记者也暗访到，气派、崭新的独立日间手术中心早已建好，却迟迟未投入运营。在现场，记者看到，人满为患的整幢医院大楼与二楼显眼处空无一人的偌大日间手术病区，形成鲜明对比。

此外，记者在实际采访中还发现，门诊手术合并入日间手术开展、计算，甚至以门诊手术代替日间手术开展的情况在各医院中并不少见。而这正是前文有医院管理者对“全国一半以上三级医院开展日间手术”这一表述存疑的原因。

按2016年试点文件定义，日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入院、出院完成的手术或操作，因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。其中特别标明，不包括门诊手术。

但实际上，很多医院统计日间手术数据时，日间手术不仅包括着门诊手术，日间手术后病人48小时或更长时间出院，或直接转归至住院的情况也普遍存在。

江西省一位地市级妇儿医院业务院长向记者坦言道，其日间手术中心不仅实际包括着门诊手术，而且该院新生儿外科开展的疝气、鞘膜积液等这部分2016年试点文件明确推荐应归入日间手术开展的术种，虽然技术已很成熟，却因占据医院住院手术的30～40%而被明确拒绝放归日间。

在这样的情况下，当记者询问衡量日间手术开展情况的指标数据，即日间手术量占择期手术量比重如何测算时，该院长向记者坦承，确实应将二者分开单独测算，但他们目前并没有这样做。

河南省某肿瘤医院医保处一位张姓工作人员则告诉记者，该院日间手术中心仅是大手术室外的小手术室，患者入院后，评估为可实施日间手术等的低难度手术于日间手术室完成，术后继续转归正常住院。“目前主要用于缓解手术室紧张，但对外还是会宣称开展了日间手术。”

由此可见，日间手术统计的“半径”，实际长短不一。

日间模糊：三大主因

但日间手术的开展助力医院管理、运营效率提升却是不争的事实。

2017年，上海仁济医院实现仅占全院6.2%手术床位的日间病房，完成日间手术量35125人次，占全院择期手术的42.84%，“医疗资源利用效率显著提高”，院长李卫平表示。

深圳市眼科医院仅试行开展5000台日间手术，床位使用率便从91%降到了74.3%——深圳市医院管理中心数据显示。

四川省绵阳市中心医院肿瘤科测算结果：日间手术在提高该科室医院床位资源利用方面，平均住院日下降10天，床位周转率增加11.6次。

一面是日间手术助力医院管理升级的有力佐证和被推开的热切呼唤与期盼，一面则是落地过程中的差异和种种搪塞与拖滞，究竟推进者与执行者间，哪里未达成一致？

受访中，不少医院院长对日间手术未能推开且下一步推进有难度的原因首先聚焦于本院床位过剩。

1500张

2017年，《上海市医疗机构设置“十三五”规划》严控公立医院床位规模到1500张。

上文江西省地市级妇儿医院业务院长反问记者，将占据医院住院手术量30～40%的疝气、鞘膜积液等2016年试点文件推荐术种放到日间手术中心，患者快速手术快速出院，对患者来说是极大方便了，但对医院来说，则意味着本已收不满的病房要空出更多，这样的情况，医院运转如何维持？

但同样是床位不满，为何上海地区医院日间手术却能轰轰烈烈开展？业内专家均认同上海存在一定的特殊性。

上海对公立医院规模控制严格，早在2016年，上海卫生计生委主任邬惊雷就曾公开表示“公立医院床位数不超过2000张是合理的，利于管理，也利于竞争”，而上海核定床位最大的是3家医院，长海、瑞金、中山医院床位数都是1800张。2017年，《上海市医疗机构设置“十三五”规划》又进一步严控公立医院规模到1500张。

而其中日间手术开展最多的上海仁济医院，2018年公开资料显示，该院东、西、北三个院区目前总核定床位1400张，南院核定床位600张。

再从国际情况看，国外医院床位规模基本在800～1000张，但中国医疗机构经过20世纪规模扩张潮后，以床位论英雄的历史遗留问题，在当下相当程度上制约了日间手术这一现代医院集约化管理模式的推开，卞红强指出。

据相关资料显示，我国医院床位百强排名前100位最低床位数（开放非编制）2534张，其中排名第一的医院床位数（开放非编制）10000张。排名述评还显示，“不少地市级医院床位规模惊人。”“中国大医院床位规模惊人，世界罕见。”

“如果日间手术当年赶在医院规模扩张前推开，可能会完全改变目前中国整个医疗体系的格局。”卞红强笑言。以手术量论英雄，而非以床位论英雄，卞红强再次强调医院外科未来发展的竞争指向。

此外，现行医保政策也是导致日间手术推进状况不均的重要因素。

日间手术患者须提前在门诊做完所有术前检查，符合评估的病人，才可预约时间入院手术。

而现有医保政策的规定则是，门诊检查不予报销，对医保患者而言，不愿意在入院前门诊自费检查。有的省区市医保则对于住院不达到规定时间的，不给予住院医保定额结算。因此对患者来说，医保报销政策首先隔离了部分患者首选日间手术的积极性。

此外，对院方来说，现行医保支付政策普遍采取按项目付费方式拨付，“原则上，按病种付费的推开会使医院为节省费用提高资源利用率，而选择推进性价比高的日间手术”，国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究中心副主任于丽华向记者这样介绍，但实际上，假如结算方式的推行目前各地也进程不一呢？

根据公开资料，《湖南省省级日间手术试点工作方案》今年7月才正式明确对56个病种实施日间手术按病种付费。其中9个试点单位中，相对在全国范围内开展日间手术较早的中南大学湘雅医院，其医院官网显示，今年8月14日，该院由物价办、医务部、医保办三部门联合举办的按病种收付费工作流程培训及推进会刚刚结束。

江苏省日间手术按病种收费相对开展较早，于2015年10月已实施，但仅针对20个病种；江西省于2016年印发《关于基本医疗保险日间手术按病种收付费结算标准(试行)的通知》，但仅与南昌大学第一附属医院实行25个日间手术病种的结算。

对比2016年试点文件中43个推荐开展术种，纳入数量上相距甚远。

而其他各省区市，今年出台的各类关于深化医保支付方式改革文件中，对日间手术支付方式的表述则基本为“鼓励逐步将日间手术纳入按病种付费”，基本还未迈出纳入支付的实质性步伐。

第三，各地医保不愿将日间手术纳入报销范畴，在一定程度上与目前门诊手术与日间手术边界模糊，存在一定的关系。

国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》曾明确提出，要在规范日间手术基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。

然而，医保部门却认为，日间手术不能随意“开口子”，需要严格评估测算。例如，像包皮环切、麦粒肿这样简单的门诊手术，如果混进来纳入日间手术，不是费用节省，反而是医保资金浪费。

“由于目前各地日间手术开展情况确实存在规范差异，在门诊手术和日间手术混淆的情况下，医保对日间手术全部纳入报销心存谨慎是必然的。”

对此，卞红强认为，日间手术眼下首先要“自清”。

“自清”之一即日间手术出入院时长和国际对标，严格卡定24小时，术后归住院类首先区分；之二即和门诊手术划清界限。

但门诊手术和日间手术界限如何划定又是模糊点。2016年试点文件仅明确日间手术不应包括门诊手术，但对二者界限未作明确说明。

上海一家目前已开展日间手术的知名三甲医院普外科王姓主任同样表示疑惑，由于目前国内各地医疗机构医疗服务水平差异巨大，一些县级医院因医疗水平差异，的确仅能将一些大三甲认定的门诊手术放进日间手术作入出院处理，这种情况如何认定？

对此，张振忠强调，日间手术相对门诊手术的重要区别是，一定要有入院和出院过程。

卞红强进一步指出，这样的情况中国日间手术合作联盟白皮书中更强调，将医院原须住院24小时以上而缩减为24小时以内的手术，视为二者纳入日间手术的重要区别。

只有自我先厘清，医院才有进一步与医保谈判支付的资本。

对此，台州恩泽医疗中心主任陈海啸深有感触。

2008年，台州恩泽医疗中心开展日间手术，彼时地方医保同样不认可，拒绝为日间手术病人门诊检查报销费用。

但台州恩泽医院用七年时间和详实的患者诊疗对比费用数据，证明了医保基金节省度，最终在2015年迎来当地医保的认可和接入。

自我运作、各显神通争取医保的日间手术开展医院不在少数，如广州医科大学附属第一医院就争取到了医保结算绿色通道，该院所有日间手术病人的术前检查都可纳入住院报销。

中山大学附属第三医院日间手术管理科经过长期沟通，争取到日间手术医保病人给予医保住院定额结算。

但采访中，医院日间手术病人门诊术前检查自费情况仍占多数。“实际上，这部分费用是应该报销的。”卞红强指出。

由此来看，日间前路的确不平坦。

日间前路：to do or not to do？

但模糊中，有些方向却已显露。

2017年，《上海市医疗机构设置“十三五”规划》明确提及将对医疗机构服务产出进行评价。

“通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，推动公立医院内部结构优化。”

“建立以病种结构、工作效率等为核心的公立医院床位调控机制。”

日间手术后，医生正在嘱托患者出院注意事项。

全国其他地区如北京，2017年4月下发的日间手术试点医院文件中，也明确要通过试点来建立医疗机构实施日间手术的评估机制和绩效考核方案。

医院自生内动力加政府绩效考核外动力，是中国日间手术眼下发展的重要推手，张振忠指出。

“中国已经到了要开展日间手术的时代。”张强医生集团创始人张强向记者感慨，“一方面，过去所有医疗技术的提高意味着医疗价格的不断提升；另一方面，医保控费趋势更加明显，而日间手术恰恰是节省医疗费用、提高医疗质量的重要抓手。所以，考验医院管理者眼光的时刻到了。”

但考核归考核，开展归开展，剩下的大量医院空置床位转化，怎么办？

对此，卞红强的建议是，内部消化加外部转化。而且最关键的是，要趁早。

具体参考思路有，将外科节省的床位调剂给床位紧缺的内科科室使用，或用来应对更多的慢性、老年病患者；外部消化则更多利用医联体优势，将结余床位用来服务更多上下级转诊病人等。

另外，张振忠还向记者确认，今年日间手术将由三级医院逐步向二级医院推开。此间三级医院因吸纳过多I、II级日间手术的问题，也正在被中国日间手术合作联盟单位关注和讨论。

“未来三级医院一定是向高难度日间手术进军”，“目前正在筹备二级医院的日间手术推荐术种名单”，张振忠表示。

但其间涉及更为细致的推进细节，比如相对低难度日间手术下放二级医院，具体下放哪些手术、放给谁?在二级和三级医院因地区差异医疗水平反差很大的情况下，具体下放至哪级医院、哪家医院？还须一一仔细对接，张振忠强调，“这项工作离不开日间手术已开展成熟医院的向下辐射、指导和培训。”

全国日间手术下沉推广的指导和推广“分区包干”制，正在中国日间手术合作联盟的筹备中，分别以各区日间手术开展时间早、技术流程规范的大区龙头医院为片区主要负责医院，承担本区内日间手术由三级医院向二级医院逐步下沉和推开的具体指导、培训工作。

同时，随着亚非日间手术培训中心（北京）在今年内落成，联盟还将推荐一批三级医院后续承担日间手术“一带一路”国际项目的人才培养、技术指导等工作，张振忠表示。

日间手术规范标准升级、质量控制方面，2018年7月1日，《中国医院质量安全管理第2～25部分：患者服务日间手术》，即中国日间手术团体标准已正式发布实施。

此外，目前国内首家基于第三方认证机构的日间手术中心认证准备工作，也已在浙江大学医学院附属邵逸夫医院启动。

同时，中国日间手术合作联盟也正在国际日间手术合作联盟的帮助、支持下，筹备以中国日间手术联盟为核心的、借鉴国际多国日间手术认证体系的中国日间手术认证标准体系项目。“未来，此项标准不仅是中国日间手术认证的标准，也将是‘一带一路’日间手术认证的标准。”张振忠谈道。

从1到1000，从国内到国外，从开展到培训，从规模到质量，中国日间手术固然“年轻”，却终将成为“现代医院管理”的一把利器。

“但见效速度依然取决于院长”，众多受访者一致认为。

采访最后，卞红强呼吁，日间手术开展初期要记得“体贴”医生绩效。“相对大手术难度系数低，医生不愿做。”作为已坚持近四十年、目前甚至已分三个片区开展日间手术的武汉儿童医院经验是，“我们院长一直坚持给绩效奖励。”