代利利 倪光夏

（南京中医药大学，江苏南京210029）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并失眠发病率高，有研究表明81.5%的COPD患者在急性发作期存在不同程度的睡眠障碍[1]，COPD患者低氧血症、咳嗽、气促、憋闷，以及长期患躯体疾病同时合并的焦虑、抑郁等情感障碍等都是引起其睡眠障碍的重要因素[2]。失眠不仅影响患者的生活质量，同时也与COPD的治疗效果与病死率密切相关。临床上失眠的治疗多用苯二氮卓类镇静催眠药，但COPD患者使用此类药物有引起呼吸抑制，加重缺氧，引起急性或慢性呼吸衰竭的风险，多不采用。目前西医治疗慢性阻塞性肺疾病所致失眠，也有使用抗焦虑药物，但药物毒副反应大，并且容易产生依赖性，除此之外，尚无针对COPD所致睡眠障碍有效而毒副反应小的药物。针刺治疗失眠历史悠久，有较好的临床疗效，考虑其多靶点的治疗作用，我们试将本疗法用于治疗AECOPD合并失眠，发现其不仅可改善患者失眠症状，还可同时改善患者肺功能，现将相关临床研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年12月至2017年12月江苏省第二中医院呼吸科病房AECOPD合并失眠患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组35例。最终治疗组有2例退出（1例因不能耐受针刺治疗，1例因病情加重），完成33例。经统计学分析，2组患者性别、年龄、COPD病程、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 治疗组与对照组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 COPD的诊断标准采用《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]中相关标准，失眠诊断标准采用《中国精神科学会精神疾病分类方案与诊断标准》[4]中原发性失眠诊断标准。

1.3 纳入标准 符合COPD诊断标准；符合失眠诊断标准；年龄50～75岁；PSQI评分＞7分；自愿按疗程接受治疗及签署研究知情同意书。

1.4 排除标准 肺性脑病、昏迷及机械通气患者；合并有严重心、脑器质性病变，肝、肾、造血系统和糖尿病等严重原发性疾病者；妊娠及哺乳期妇女；近2周使用过可能影响睡眠的药物者；精神病患者。

1.5 剔除标准及脱落标准 研究实施中咳嗽剧烈不能配合者；研究过程中出现病情加重，如出现肺性脑病不能配合或自服其他西药，影响结果评定者；受试者依从性差，疗程中自行退出者；出现严重不良反应，不宜继续接受试验者。

2 治疗方法

2.1 对照组 患者按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[3]相关治疗原则给予抗感染、吸氧、解痉平喘、止咳化痰等对症治疗，治疗过程中未给予镇静催眠药、抗抑郁症药物及抗精神病药物。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用针刺治疗。选穴：双侧肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、三阴交、丰隆、神门和百会、膻中。操作方法：患者取端坐位，充分暴露治疗部位，穴区进行常规消毒，选用0.30mm×50mm华佗牌一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械有限公司），肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞向脊柱方向60°斜刺1.0～1.5寸，百会向后平刺0.5～1寸，神门直刺0.3～0.5寸，三阴交直刺1.0～1.5寸，膻中向上平刺0.5～1寸，使针感有向上传导的感觉，丰隆直刺1.0～1.5寸，诸穴进针得气后均行平补平泻手法，行针30s，留针30min，每日1次。

2组患者均治疗2周后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定。临床治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；显效；睡眠明显好转，睡眠时间增加3h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h；无效：治疗后睡眠无明显改善或加重。

3.2 观察指标

3.2.1 PSQI评分 使用PSQI评分量表[6]，分别于治疗前后进行评分。该量表主要反映患者睡眠的总体状况，分为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7个子项目，每个项目按无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，最高总分21分，各项目积分之和即为PSQI总分。PSQI＞7分者具有睡眠障碍，得分越高提示睡眠质量越差。

3.2.2 肺通气功能测试 由呼吸内科专业技师操作，采用肺功能仪（Master Screen Body，美国JAEGER TOENNIES公司）测试2组患者治疗前后肺功能各项参数。肺功能测试方法及质控标准参照美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）公布的肺功能检测标准。观察1s用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）占预计值百分比（FVC%）、FEV1与FVC的比值（FEV1/FVC）。每项指标重复测试3次，仪器自动选取最佳值。

3.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。计数资料用卡方检验；计量资料用（±s）表示，采用 t 检验。所有检验均选双侧，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 见表2。

表2 治疗组与对照组患者临床疗效比较 例

3.4.2 2组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗组治疗前PSQI评分为（13.67±3.52）分，治疗后为（8.39±3.29）分；对照组治疗前PSQI评分为（14.97±2.94）分，治疗后为（10.66±2.70）分。2组患者治疗后评分均明显低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后评分明显低于对照组（P＜0.05）。

3.4.3 2组患者治疗前后肺功能指标比较 见表3。

表3 治疗组与对照组治疗前后肺功能指标比较（±s）

表3 治疗组与对照组治疗前后肺功能指标比较（±s）

注：#与同组治疗前比较，P＜0.05；*与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 例数 FVC（%） FEV1（%） FEV1/FVC（%）治疗组 治疗前 33 71.31±9.77 44.08±10.21 48.94±9.36治疗后 76.86±6.43#* 49.15±8.49#* 54.50±8.49#*对照组 治疗前 35 71.24±10.68 43.59±9.61 48.20±9.57治疗后 73.43±7.24# 44.60±8.86# 50.19±8.57#

4 讨论

AECOPD合并失眠属中医学“肺胀”“不寐”范畴。我们结合临床实践认为肺胀后引发不寐的本质与痰饮、血瘀、肝郁有关，又与五脏虚损不无关系。痰饮上逆，蒙蔽清窍，痰饮滞留，气滞血瘀，若阻于肺，不能助心行血，心血闭阻，心失所养，则致心悸、不寐，若阻于脑，则见络脉不通，可见入睡困难。病久肺虚制肝无权，木气不舒，肺气不降，清金失和，可见胸闷太息、情志抑郁或急躁易怒，夜咳不已难以入眠。肺胀日久所致的肺气虚损、肾失摄纳、脾失健运，引起气血生化乏源，水火不济，阴阳失调，皆是引起失眠的原因。故治疗当以补肺、脾、肾之虚为本，兼顾理气化痰、镇静安神。

我们在中医理论的指导下，选择合适的穴位，通过针刺疗法，调整脏腑功能。五脏俞为肺、心、肝、脾、肾之气输注于背腰部的腧穴，《灵枢·背腧》指出：“按其处，应在中，而痛解。”脏腑有病，可反映于背部，肺俞穴止咳平喘，心俞穴宁心安神，肝俞穴疏肝解郁，脾俞运脾化湿祛痰，肾俞补肾纳气平喘，故针刺五脏俞可调节五脏功能失调[7]。从神经解剖学角度上，背俞穴的分布规律与脊神经阶段性分布特点大致吻合，对背俞穴的部位施以针刺，可缓解神经血管受压，改善局部组织代谢以减轻或消除躯体因素对内脏神经的影响，又可通过作用于脊髓相应节段的自主神经中枢的神经反射，调整内脏功能[8]。相关实验研究表明，针刺五脏俞还可使失眠大鼠下丘脑内降低的5-HT含量明显升高，升高的NE含量降低，保持5-HT通路与NE通路之间的相互平衡与制约，以使睡眠—觉醒节律恢复正常[9]。督脉穴百会可镇静安神，舒脑安眠；心经原穴之神门可宁心安神；足三阴经交会穴之三阴交，可调和肝脾肾三脏；气会膻中理气降逆平喘；丰隆化痰浊。诸穴合用，调节五脏气血阴阳，共奏理气化痰、镇静安神、补益肺脾肾的功效。

本研究结果显示，针刺治疗AECOPD合并失眠可较好地缓解患者失眠症状，同时还可改善肺通气功能，安全、有效，具有一定的临床应用价值，值得进一步推广。下一步拟扩大样本量，并进行远期疗效观察，同时探索针刺治疗COPD合并失眠的作用机制。