622150四川省梓潼县人民医院

结直肠侧向发育型肿瘤(LSTs)为结直肠肿瘤性病变亚型疾病，是一种呈侧向扩展的浅表型病变，其直径≥1 cm。目前临床上多根据术前活检结果来诊断疾病并制定手术方案，但术前活检结果是否能准确评估结直肠侧向发育型肿瘤病变的性质尚不能确定，且目前临床上关于这方面的研究较少。选取2016年5月-2018年5月收治的结直肠侧向发育型肿瘤患者82例进行总结分析，分析其术后病理与手术前活检之间的差异，现报告如下。

资料与方法

选取2016年5月-2018年5月收治的结直肠侧向发育型肿瘤老年患者82例，所有患者均行术前活检，结果显示为腺瘤并伴有上皮内瘤变或癌变，之后根据活检结果进行手术治疗。手术方式包括内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜分片切除术(EPMR)、联合手术或外科手术、内镜下黏膜剥离术(ESD)等，术后的病理结果保持完整。其中女38例，男44例；年龄62～85岁，平均(67.5±2.3)岁。病变直径10～90 mm，平均(30.9±9.5)mm，远段结肠36例，近段结肠46例。腺管开口类型：Ⅲ-L型38例，Ⅱ型4例，Ⅴ型16例，Ⅳ型24例。大体分型：结节混合型28例，扁平隆起型14例，结节均一型32例，假凹陷型8例。内镜下治疗76例：EMR治疗16例，EMR联合ESD治疗4例，ESD治疗52例，EPMR治疗4例。直接外科手术治疗6例。

病理分类标准：参照WTO种类分类标准[1]，分为低级别上皮内瘤变(LGIN)，包括轻度、中度、轻-中度不典型增生；高级别上皮内瘤变(HGIN)，包括重度、中-重度不典型增生；伴有癌变的病变包括黏膜下浸润癌及黏膜内癌。

治疗方案：根据活检病理结果，对于无淋巴转移的黏膜内癌、HGIN腺瘤及LGIN腺瘤，首先采取内镜下治疗，若术后病理诊断为黏膜下浸润癌则再予以外科手术，对于伴有淋巴结转移的黏膜内癌、黏膜下浸润癌、病变的大小或位置不适宜内镜下治疗、黏膜下注射后抬举征阴性的病变则直接采取外科治疗。

表1 术前活检与术后病理诊断对比

数据处理方法：采用SPSS 18.0分析，计量资料采用(±s)表示，采用t检验；计数资料采用%表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

术前活检与术后病理诊断对比：术前活检与术后病理诊断一致率59.76%(49/82)。其中，HGIN和LGIN完全一致率分别为 60.0%(9/15)、58.5%(38/65)，二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

患者临床病理特征分析：本组82例患者，术后病理较活检病理程度减轻者有6例，包括1例炎性组织，3例增生性息肉，2例LGIN；术后病理较活检病理程度的加重有27例，包括3例黏膜下浸润癌，4例黏膜内癌，20例HGIN。对术后病理相同组(n=49)及病理加重组(n=27)进行临床特征分析，结果显示，大体分型、病变直径≥30 mm、腺管开口类型比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组在病变大体分型中结节混合型及颗粒均匀型上比较差异有统计学意义(P＜0.05)，病变腺管开口类型Ⅲ-L型、Ⅳ型、Ⅴ型组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；而两组年龄、病变位置、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

据研究显示[2-3]，LSTs患者病理组织中，90%为腺瘤，黏膜下浸润癌的发生率约2.6%～12.3%，HGIN的发生率20.9%～33.3%。因此，LSTs术前诊断的准确性对治疗方案的选择尤为重要。

以往临床主要采取活检进行术前病变性质的确定，本研究中，术前活检与术后病理结果相对照，完全一致率仅59.76%，与文献报道的数据基本一致[4]。而造成术前活检与术后病理结果不一致的原因较多，其中主要包括选取的活检标本数量过少、进行活检的位置不准确、手术治疗与活检间隔时间不长、活检的深度不够、活检所致病变严重粘连等。因此，国内相关专家提出[5]，对于疑似异型增生的病变均应进行活检，而为提高正确诊断率，应在活检前，进行放大内镜观察及染色，以确定活检部位。本次研究显示，LSTs病变中腺管开口类型及大体分型以及病变直径是影响活检结果的重要因素。宋洁等[6]研究显示，Vi型开口多见于浸润深度≤1 000 μm的黏膜下浸润癌或黏膜内癌，Vn型多见于进展期结肠癌，或浸润深度＞1 000 μm的黏膜下浸润癌。因此有人提出，假凹陷型、结节混合型的大结节处以及V型腺管开口可作为预测高危病理的重要临床特征。临床上，由于内镜医师对LSTs的临床病理特征往往不够重视，同时活检深度不够及活检部位准确度不够，导致术后病理结果与术前活检病理结果不符的现象。因此在活检前，须先采用0.4靛胭脂喷洒染色后对病变形态进行大致观察，后进行窄带成像内镜(NBI)和放大内镜检查，对腺管开口类型和病变大体形态进行观察，根据检查结果初步判断病变浸润程度及病变性质，尤其在发现有预示着高危病理的临床病理特征，如假凹陷型、V型腺管开口等时应仔细观察，之后行术前活检，可采取局部深度活检方法，不仅能使活检数量减少，从而使活检后粘连减轻，更重要的是定位准确，能够提高术前诊断的准确性[7-8]。

综上所述，结直肠侧向发育型肿瘤患者术前、术后活检结果一致率不高，因而对于病变性质的确认尚不能完全依靠活检，但联合病变特征可提高术前诊断的准确性。加强内镜医师对LSTs病变临床特征的重视，尤其要仔细判断病变大体分型、病变直径及腺管开口类型，活检时可结合染色及放大镜观察，以确定活检部位，对提高术前活检正确诊断率，以及指导选择治疗方案具有重要意义。

上海家医签约居民超500万

近日从上海市卫生计生委获悉，最新统计显示，截至2018年9月9日，上海市“1+1+1”医疗机构组合签约人数已＞500万名，其中≥60岁老年人322万名，已签约居民中72%在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊，在签约社区卫生服务中心就诊比例达到50%。市民对社区卫生服务中心的满意度连续两年位居“沪上十大行业服务质量评测”首位。

(据www.news.cn)