策划/晓 谊 文、图/中日医院康复科主任医师 谢欲晓 治疗师 徐瑞泽 唐易菲 李致衡 褚文颖 黄丹妮 郑 爽 孟 珍 西京医院康复科治疗师 黄彩平 图片提供/壹 图

脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组突然起病，以脑部局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。此病多发生于血管堵塞导致大脑缺血时间过长或血管破裂引起脑部出血时，常见的起病症状为面部口眼歪斜，肢体活动不利，口齿不清和意识障碍等。近年来，随着医疗技术的快速发展，脑卒中患者的存活率大大提高，根据大脑损伤部位和严重程度以及治疗是否及时，脑卒中导致的结局可能不同。据统计，脑卒中幸存者中大约10%几乎完全恢复，40%留有中到重度功能障碍。我国脑卒中发病率排名世界第一，脑卒中患者由于功能障碍导致大量的医疗资源和社会资源消耗，为社会带来巨大负担。

患上脑卒中后，越来越多的人意识到了康复的重要性。本文介绍了运动疗法、物理因子治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理等康复医学的十种技术及手段。希望可以帮助每一个患者实现全面康复、预防并发症和脑卒中再发、提高生存质量的三大目标。

一、运动疗法

运动功能障碍是脑卒中后主要的功能障碍之一，根据脑卒中发病部位的不同，可以出现单瘫、偏瘫以及四肢瘫等，偏瘫是其中最常见的，即人们常说的半身不遂，指半侧身体的运动障碍。

脑卒中是中枢神经的损伤，与周围神经损伤后运动功能呈直线型恢复不同，恢复的过程呈现为曲线型(如下图所示)，可分为6个阶段，表现不仅仅是肌肉力量减弱，而且在恢复的早期出现与正常运动有偏差的运动模式，第Ⅲ期到达顶峰，之后再趋近于正常。

脑卒中后的运动障碍令患者持续卧床，导致肌肉关节及全身多系统的废用，即废用综合征，是脑卒中康复的头等大敌。所以，脑卒中后的运动疗法主要包括：预防废用及并发症的治疗、改善患者运动功能的治疗以及提高日常生活活动能力的治疗。最关键的突出一个“动”字。而动的正确与否取决于系统的康复评估，有了评估，才有康复治疗的前提，才能科学制定因人而异的康复计划，既避免动得不够的“废用”，又不引起动得错误的“误用综合征”。

（一）预防废用及并发症的治疗

●根据患者的功能水平，可采取各关节的被动-助动-主动运动的方法预防关节挛缩。

●对能产生运动的肌肉可进行助动-主动运动，对不能产生运动的肌肉可采取低、中频率的电刺激帮助肌肉收缩，预防肌肉萎缩。鼓励患者多坐、多站可预防躯干肌的萎缩。

●下肢的血液循环非常依赖下肢的活动，所以根据患者的功能水平采取被动-助动-主动运动的方法增加下肢的活动，预防下肢静脉血栓。

●通过鼓励患者多坐、多站，减少卧床时间，预防体位性低血压。

●通过鼓励患者积极地进行运动为核心的康复训练，最好通过上肢或下肢功率车的训练，预防心肺功能下降。

（二）改善患者运动功能的治疗

●患者早期患侧肢体不能产生运动，可运用“神经易化技术”中的促进方法引出患侧肢体的运动。患侧肢体出现粗大异常的运动模式，可运用易化技术中的抑制方法促进患侧肢体出现单关节的功能性活动。

●针对早期患侧肢体肌张力低下，可鼓励患者多坐、多站，通过重力的作用促进肌张力升高。之后患侧肢体出现痉挛，可通过提高功能，促进屈肌与伸肌的协调，放松训练以及易化技术中的抑制方法降低肌张力。

●通过使患者头、颈保持端正，纠正患者的异常姿势，以及卧位姿势的正确摆放，减少低位中枢反射亢进给患者带来的影响。

●通过保护下的坐位及站立位的重心转移训练以及加强骨盆稳定性，改善平衡功能。

（三）提高日常生活活动能力的治疗

●翻身坐起：患者从各种卧位翻身至健侧卧位，即侧卧时健侧在下，通过重心向前健侧手臂支撑，将躯干撑起实现翻身坐起。

●床椅转移：将轮椅置于患者健侧，与床边呈45度，注意锁好双轮，患者通过重心向前，健侧手支撑于扶手上以及双下肢的支撑，将身体转移到轮椅上。当患者需要从轮椅转移到床面时，轮椅患者健侧的一边靠近床边，与床边成45度，锁好双轮，患者通过重心向前，健侧手支撑于床面以及双下肢的支撑，将身体转移到床上。带扶手的椅子可以替代轮椅，转移前轮椅要锁好双轮。

●从坐位站起：患者身体靠前坐，减少臀部与支持面的接触面积，双膝屈曲大于90度，双脚与肩同宽，通过躯干引导重心向前，至耳垂与膝关节在同一竖直线上，双下肢蹬地，挺胸抬头实现站立。

●站立：当患者患侧下肢负重能力不足时，可通过健侧上肢持手拐帮助维持站立姿势。

●步行：当患者平衡功能不佳或患侧下肢负重能力不足时，可通过健侧上肢持四脚手拐帮助患者完成步行。拐向前→患侧下肢迈步→健侧下肢迈步是持拐步行的基本顺序，目的是使拐与患侧下肢共同负重完成健侧下肢的迈步。与此同时应加强患侧下肢向前迈步训练，避免迈步时提髋出现画圈步态，加强患侧下肢负重训练。

●上下楼梯：上下楼梯时，患者健侧手扶好扶手，迈步前首先移动手的位置。上楼梯时健侧下肢先上，患侧下肢跟上。下楼梯时患侧下肢先下，健侧下肢跟上。目的是使健侧下肢主要承担身体的重量，以保证上下楼梯的安全。

●穿脱衣服：主张让患者穿开衫上衣。穿脱衣服的基本顺序是先穿患侧，先脱健侧。

二、物理因子治疗

常用的物理因子包括运动与机械力、电、光、声、热、冷、磁、水等。作为现代治疗学中与药物、手术、营养等治疗方式同等重要的手段，理疗可起到消炎、镇痛、兴奋神经-肌肉、缓解痉挛等作用，使其在脑卒中康复治疗中被广泛应用。以下为物理因子治疗的部分举例。

●冷或冰的利用：在偏瘫早期配合易化促通技术，可针对弛缓瘫痪的肌群进行冷水刷或小冰袋的擦拭刺激，诱发肌肉的兴奋。在偏瘫后易出现水肿的部位也可使用冰袋进行间断冰敷，尤其是在康复运动训练活动量较大后进行关节冰敷，例如肩、腕、膝、踝关节等。

●温热治疗：利用光作为物理因子的红外线可改善血液循环、促进肿胀消退、降低肌张力、缓解肌痉挛、镇痛。还可利用偏振光、激光治疗的穴位治疗起到经络促通的作用。

●电刺激：可用低频、中频电疗法刺激面部，促进面部肌肉收缩，改善感觉异常；或刺激咽部，改善吞咽功能，减少饮食中的呛咳，预防误吸导致的肺炎；刺激躯干和四肢，改善肌肉收缩，调节肌张力，促进运动功能的恢复。

三、水疗

水中运动疗法，是康复治疗师利用水的浮力、净水压力、黏弹性等物理特性，对患者进行康复治疗的方法。对于脑卒中患者，系统的康复训练会受到患者肌张力、肌力低下，在陆地上不能行走；平衡能力差；体位转换困难；肢体疼痛肿胀等因素的影响。治疗师可以利用水的特殊物理特性解决以上问题，从而使脑卒中患者的训练更加及时有效。

首先，由于浮力的原因，在水中随着水深的不同我们所承受的体重也不同，当水深只到大腿时，我们需要承受60%的体重；当水深及胸时我们便只需要承受40%的体重。所以，可以通过调整不同的水深，达到不同的治疗目的。通过不同的水中减重环境可以使在陆地上无法站立的脑卒中患者能够在水中进行站立及行走训练，而且水的浮力可以为患者提供更多可能的训练体位，不仅能坐着、站着训练，还能够正躺、侧躺或者在水中漂浮。

其次，除了浮力与水深有关外，静水压同样受到水深的影响，水越深，压力越大。站姿下，肢体远端在深处，近端在浅处，根据静水压随水深增加而增加的原理，肢体远端所承受的压力比近端大，从而让血液回流更加顺利。很多患者存在肢体末端血液循环不良的问题，治疗师利用静水压可以有效改善患者肢体末端的肿胀症状。

水中运动疗法

再次，水流可以有效训练脑卒中患者的平衡功能和协调能力。从患者的角度，我们的身体有许多小肌肉负责维持姿势的稳定，当我们浸泡在水中时，水流持续地从四面八方推动我们的身体，光是站着就比陆地上受到的干扰多很多，因此患者必须更专注地保持平衡，这时候就需要调动稳定身体的肌群，所以在水中即使没有特别训练，只是简单地站立，患者的身体也必须对抗这些水流的干扰从而保持平衡，对于姿势控制的能力以及行走稳定性都有很大的帮助。从治疗师的角度，可以利用AICHI(水中太极)技法，让患者在水中边进行太极动作边稳定自己的身体，从而提高患者的平衡能力及运动控制能力。

最后，在水中，患者不用担心跌倒所引发的二次损伤，从而减少跌倒的恐惧，增强自信心。

四、作业疗法

作业疗法的评价方法有观察法(观察患者的行为表现、与人的相处模式等)、面谈法(了解患者对疾病的认识程度、对自己预后的判断以及对康复目标的认识等)及相关评定(包括感觉、运动、高级脑功能以及日常生活活动能力的评定等)。根据评定的结果，与脑卒中患者及其家属共同确定康复的短期及长期目标。

作业疗法有以下常见治疗技术。

●感知和认知训练：对中枢神经系统损害的患者进行触觉、实体觉、运动觉训练，以及注意力、记忆力、理解力、复杂操作能力等训练。

作业疗法

●日常生活活动训练：在运动、自理、交流及家务活动中，训练患者用新的活动方式、方法或借用辅助器具的帮助和使用合适的家用设施等，来完成日常生活活动(包括穿衣、吃饭、洗澡、如厕等)。指导患者在家务活动中如何省力，如何减少能量消耗，如何改装家用设备以适应患者的功能水平。

●娱乐性活动：娱乐性活动适用于任何年龄段的患者，在运动方面有助于提高肌力、改善肢体的协调性；在心理方面可调节情绪；在社交方面可改善社会交往、人际关系。常用的娱乐活动包括棋牌类活动、球类活动、群体游戏以及音乐歌舞等。

●职业技能训练：如木工作业、纺织作业、机电装配与维修、办公室作业等。主要目的为训练患者进行生产性活动的能力，让患者可以在功能水平匹配的工作中获得一定的成就感和社会参与感。

●高级技能训练：如计算机操作、网络技术应用等与专业相关性较大的技能。这种训练的目的是为患者进行针对性的适应训练。

●支具和辅助具应用：应用辅助具或支具等训练手段，尽可能利用脑卒中患者现有的功能进行生活和工作，最大限度地获得各方面的功能独立。

●指导环境改造及康复器材的选购：根据对患者功能障碍和居住条件的评定，为患者提供居住条件咨询，提出改装意见。为需要轮椅代步的患者提供建议，选择适当的轮椅类型及必要的附件，并进行使用轮椅的训练指导。

总的来说，作业治疗的目的就是协助脑卒中患者选择、参与、应用有目的性和有意义的活动，去预防、恢复或减少与生活相关的功能障碍，以及促进最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的适应能力，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，使患者可以在生活环境中得以发展，鼓励他们参与并为社会做贡献。

五、吞咽障碍的康复

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，导致不能安全有效地将食物输送到胃内的过程。吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一。有资料显示，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率高达44.7%。吞咽障碍不仅影响患者的早期康复治疗，降低患者的生活质量，严重者甚至威胁患者的生命。

吞咽障碍患者常见的临床表现除了吞咽异常外，还可能伴有其他相关的症状，如流涎、反流、肺部感染以及进食时有哽噎感、吞咽后口腔食物残留、频发的清嗓动作、进食费力、进食时间延长等。除此之外，中枢神经系统损伤导致的吞咽障碍还有可能伴有呼吸功能异常，这里的呼吸异常不仅包括肺功能的异常(如肺活量等指标异常)，还包括呼吸模式的异常。

吞咽障碍的治疗应根据评估结果，进行有针对性的训练，主要包括：营养方式的处置、吞咽功能的基础训练、摄食功能训练以及康复护理。其中，康复护理有时会被忽视，患者治疗时间是有限的，大部分时间是在病房中，无论是饮食管理、气切管理、药物管理还是健康宣教，都离不开护理工作。

六、构音障碍的康复

构音障碍是指由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。构音障碍是脑卒中患者临床上常见的一种症状，严重影响患者日常交流能力，降低患者的生活质量。因此，构音障碍的康复在脑卒中患者的临床治疗中显得尤为重要。

构音障碍的康复治疗应遵循以下两点：①针对言语表现进行治疗。从言语治疗学的观点，往往强调针对的是异常的言语表现而不是按构音障碍的类型进行治疗。言语的发生与神经和肌肉控制、身体姿势、肌张力、肌力等因素有密切的关系。这些方面的异常都会影响言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始。这些状态的纠正会促进言语的改善。②按评定结果选择治疗顺序。一般情况下，按呼吸，喉，腭、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个进行训练的途径。治疗人员首先要分析以上结构与言语产生的关系，然后决定治疗先由哪一部分开始和顺序，根据构音器官和构音评定的结果决定治疗顺序和方法。在发音的顺序上应遵循由易到难的原则。

七、失语症的康复

脑卒中发生后，患者除了会出现感觉、运动等最常见的功能障碍外，失语症也是脑卒中后的常见并发症。据国内文献报道，56%～69%的脑卒中患者会伴有言语功能障碍。失语症造成的交流障碍给患者的生活带来不便，甚至由于患者无法与康复治疗师沟通而影响了其他功能的恢复，因此早期积极进行失语症诊疗是十分必要的。

失语症是一种获得性语言障碍，指与语言功能有关的脑组织的器质性损害造成患者对人类进行交际的符号系统的理解和表达能力受损，尤其是语音、语义、字形等语言符号的理解和表达障碍。我们知道，语言是人类所特有的极其复杂的高级神经活动，脑卒中失语症患者会表现出语言理解和语言运用的功能障碍，不同失语类型的患者会有不同的障碍表现。

脑卒中后失语症的训练措施主要包括：言语训练，以传统的刺激方法为代表；促进实用交流能力的措施，如CADL、PACE训练；家属指导和环境调整；心理疏导等。

八、认知障碍康复

认知障碍是脑卒中后常见的障碍表现，约有50%～70%的脑卒中患者会出现不同程度的认知障碍。认知障碍的损害对脑卒中患者日常生活的影响几乎是毁灭性的，给家庭和社会带来沉重和巨大的负担。目前随着脑卒中及其相关认知障碍研究结果的陆续发表，脑卒中后认知障碍已经引起广泛重视，成为当前国内外研究和治疗的热点，世界卒中日宣言明确提出脑卒中后认知障碍是脑卒中医疗中不可或缺的一部分，各大国际脑卒中康复指南中也强烈推荐脑卒中患者早期即开始进行认知功能训练。

脑卒中后认知障碍是指脑卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。认知障碍患者具体有哪些症状和表现呢？表现形式根据其功能障碍类型而有所不同，比如近事记忆障碍患者，记得小时候的事情但却总想不起来钥匙放哪里了；执行功能障碍的患者，大脑的灵活性下降明显，给人一种僵化的感觉；还有患者的计算能力会受到损害；注意力不集中等等。

脑卒中后认知障碍综合干预包括预防、药物治疗、一对一康复训练等。脑卒中认知障碍康复是一个长期的治疗任务，包括直接修复认知训练和补偿训练策略。直接修复的重点在于通过训练直接改善患者损害的认知领域；而补偿策略则关注管理患者自身的认知障碍，通过代偿等手段促进提高日常生活活动能力。此外，康复训练应个体化、专业化，及早采取综合的干预措施是提高脑卒中患者生活质量的重要环节。

九、心理辅导

脑卒中后，患者由于突然出现偏瘫、言语不清等功能障碍，导致产生严重的心理障碍，如：绝望心理、情绪低落、急切心理、依赖心理、失望心理等。对于具有不良心理状态或心理障碍的患者，欲恢复其躯体、语言及认知功能，就必须首先使患者有良好的心理状态。患者只有在良好的心理过程中，才能对自己疾病的发生、发展及预后有良好的判断和正确的认识，才能有足够的信心及勇气面对疾病，努力积极地配合康复治疗，心理康复的作用是显而易见的。

患者通过接受专业心理治疗人员的系统心理干预，会逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化，正确面对生活中的各种困难。同时，形成一种积极的心理调节机制，应对可能出现的各种心理问题，从而保持心理健康与平衡。

心理康复是一个长期的心理调节和成长的过程，在此过程中，患者需要接受专业人员的指导与帮助，以逐渐摆脱消极心理影响，建立起积极的生活态度，将心理调节到最佳状态。

十、康复护理

康复护理对于脑卒中患者来说非常重要，主要包括生理、心理及社交等方面的护理，不同的患者需要的护理程度不同，总结起来可归纳为三个方面：争取全面康复、预防并发症和脑卒中再发、提高生存质量。

1.争取全面康复对于脑卒中患者，饮食结构应调整为足量高蛋白、蔬菜水果、低盐低脂。生活活动应该从最基本的日常生活做起，如吃饭、穿衣、洗澡、室内活动等，尽量增加患者的主动运动，提高患者的自理能力。

对于有肢体功能障碍的患者，根据患者情况调整室内布局，增加无障碍设施。门应保证一定的宽度，去除门槛，去除走廊上的障碍物，以确保轮椅的自如进出。如果家里有楼梯，两边均应设有扶手，并可将楼梯的第一级和最后一级涂上不同颜色，便于有视觉障碍的患者活动。家中的各种开关、插座等均应设置在适当高度，减少安全隐患。

切忌让患者一直躺在床上，这样会对患者的心脏功能、呼吸功能、消化功能、运动机能等产生不利影响，应让患者先练习床上翻身、床上坐起，直至步行行走。由于脑卒中后患者血管弹性下降，在进行日常功能训练时，动作应缓慢，以免诱发眩晕，减少安全隐患。注意患者的心理护理，营造轻松和谐的氛围，消除患者的负性情绪，减轻患者消极心理，以良好的心态对待疾病及相关治疗。

2.预防并发症和脑卒中再发首先要重视原发病的治疗，如高血压、高血糖、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等基础疾病，密切观察患者的药物治疗及治疗效果，定期监测必要指标。注意预防肌肉挛缩和关节挛缩变形，以免造成一些不可逆的继发性残疾改变。在治疗师的指导下进行正确的康复锻炼，避免二次损伤。生活上，应保持居室清洁和空气流通，注意保持患者口腔卫生，随时清除呼吸道分泌物，鼓励患者做胸部扩张、深呼吸等运动；保持患者皮肤清洁，床单平整干燥，定时更换姿势，对受压的皮肤进行按摩，大小便失禁患者及时清除排泄物，温水清洗局部，保持外阴清洁干燥，保证皮肤完整，防止压疮产生。患者和家属还要注意脑卒中再发的先兆，如患者突然眩晕或头痛，一过性视物不清或失明，突然舌根发硬或失语，突然肢体麻木、活动不便、精神疲倦或性格突变，无原因的嗜睡等等，一旦发现这些脑卒中先兆，一定及时就医治疗。

3.提高患者的生存质量多数脑卒中患者残留不同程度的肢体、言语、吞咽等各种功能障碍，患者内心痛苦，这种情况必须通过患者和家属共同努力加以改善，应培养患者对病后生活的适应能力，避免过度依赖家人而丧失意志。鼓励患者自行进食、自己进行每天的个人卫生工作，如洗漱、大小便等，以及自己做健侧肢体协助患侧肢体的活动。患者进食时，应取半坐位，将少量食物从健侧放入口中；若患者出现吞咽功能障碍，如进食或饮水呛咳等症状，应由言语治疗师准确评估患者的吞咽功能，决定进食方式，防止反流及呛咳。进食后及时刷牙或漱口，避免食物残留在口腔，进而引发肺炎。日常生活中应利用各种互动形式，如谈话、读报、听收音机、看电视等，对患者进行不同方式的感官刺激，鼓励患者运用尚存的感知来克服已经出现的功能缺损，达到功能代偿，逐步恢复交流沟通、认知、思维、感情等重要功能，以达到回归家庭、回归社会的最终目的，提高患者的生存质量。