马 骁，文建霞，何 璇，魏士长，李浩田，赵艳玲#

(1.成都中医药大学药学院，中药材标准化教育部重点实验室，四川 成都 611137； 2.解放军第302医院药学部，北京 100039； 3.成都市新都区石板滩镇卫生院药剂科，四川 成都 610511)

药对是中医临床遣药的常见配伍方式，通过特定组合发挥着药物间增效减毒的作用[1]。早在《神农本草经》便有关于药对之间的配伍关系的记载，“药有七情凡此七情，合和视之，当用相须、相使者良，勿用相恶、相反者”，充分体现出合理应用药对可增强药物对病证疗效的思想。张仲景所著《伤寒杂病论》中已有关于诸多应用药对治病的经验，如“附子与干姜同用回阳救逆”“柴胡与芍药同用疏肝养血”和“麻黄与桂枝同用调和营卫”等，成为后世常用的固定搭配和用药参考准则。“茵陈-大黄”作为利湿退黄的经典药对，最早出自茵陈蒿汤，2药合用，利湿与泄热同行，二便通利，湿热得行，瘀热得下，黄疸自退，体现出“茵陈-大黄”药对在方中的核心地位，并提示2药在临床治疗肝胆疾病方面的潜在优势。茵陈作为传统利湿退黄药，味苦，性微寒，具有清热利湿的功效，为治湿热黄疸第一要药，临床上常用于湿热与寒湿黄疸的治疗；大黄味苦，性寒，具有利湿退黄的功效，常与茵陈、栀子配伍，用于湿热黄疸[2]。现代研究结果表明，茵陈与大黄均具有明显的保肝作用，临床常用于淤胆型肝炎、非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)、肝纤维化及肝硬化等系列肝病的防治[3-5]。

NAFLD是指除酒精和其他明确的肝损伤因素外，所致的肝细胞内脂肪过度沉积造成肝细胞弥漫性脂肪病变为主要病理特性的临床病理综合征，普通成人NAFLD患病率为6.3%～45%[6]。NAFLD作为全球最常见的慢性肝病之一，已成为当今最重要的公共健康问题。目前，针对NAFLD没有特异性的治疗药物，多以对症对因治疗为主。根据NAFLD的发病特点与症状，其属于中医的“肝浊”“肝积”及“痰浊”等病证，中医药治疗NAFLD有着悠久的历史与临床经验[7-10]。近年来，诸多临床研究报道，包含有茵陈与大黄的复方如茵陈蒿汤等对于NAFLD具有明显的疗效[11-12]。但没有相关的系统评价。基于此，本研究采用文献荟萃分析(Meta分析)方法，按照循证药学模式，对“茵陈-大黄”药对治疗NAFLD的疗效及安全性进行系统评价，为其用于临床的有效性与安全性提供理论依据与参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；研究对象符合《非酒精性脂肪肝诊疗指南》中NAFLD的诊断标准；观察组干预措施为“茵陈-大黄”药对组成的复方治疗或与常规治疗联合应用，对照组干预措施为安慰剂、常规治疗或其他非中药治疗。排除标准：非RCT(包含个案、综述、动物实验及前后对照等文献)；重复发表的学术论文或会议文章；结局疗效评定不全面、不规范或未具体公布准确结果的有关文献；观察组给药情况不明确，对照组使用其他中药进行干预。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Embase及the Cochrane Library等数据库，检索时间为建库至2018年5月。根据PICOS(participants，interventions，comparisons，outcomes)原则，在检索时将研究题目分解为“P：非酒精性脂肪肝”“I：茵陈(茵陈蒿)与大黄”和“S：随机对照试验”，采用“茵陈(茵陈蒿)+大黄+非酒精性脂肪肝”为检索词进行预检索，并根据预检索结果与匹配情况优化检索策略，进行最终检索。

1.3 数据提取

将搜索的文献进行整理并汇总，进一步严格按照Cochrane协作网的系统评价工作手册相关标准，进行数据的筛选与评估，筛选出合格的文献，并提取出患者的基线情况、给药信息与疗效指标等信息。

1.4 方法学质量评价

参照 Cochrane协助网制订RCT质量评估标准，以随机序列生成(选择偏倚)、分配隐藏(选择偏倚)、所有研究参与者和人员采用盲法(执行偏倚)、结果评估的盲法(观察偏倚)、不完整的结果数据(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)及其他偏倚7个维度对纳入的RCT进行方法学质量评价，明确文献的偏倚情况与结果的可靠性。

1.5 统计学方法

采用Revman 5.3软件进行数据统计分析，二分类变量采用相对危险度(RR)、连续性变量采用平均差值(MD)表示，均计算95%置信区间(CI)。合并的数据无明显异质性时(P≥0.10，I2≤50%)，采用固定效应模型进行Meta分析；数据异质性明显时(P≤0.10，I2≥50%)，首先分析造成明显异质性的原因，并进一步采用随机效应模型进行Meta分析。针对文献数量充分的指标，采用倒漏斗图评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程

检索文献与具体的选择过程遵照PRISMA流程进行，初检得到2 587篇相关文献；初步排除重复、综述及不相关研究等的文献后，对收集到的95篇文献进行全文评价；通过阅读全文，按照纳入与排除标准筛选出符合要求的18篇文献[13-30]；由于其中4篇文献[25-28]属于同一数据在不同指标方面的展现，故通过一致商议，将4篇文献合并为1篇文献，由其导师名字作为文献名称，故最终纳入15篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Literature screening process

2.2 纳入文献的特征情况

15篇文献共涉及患者1 317例，其中，观察组患者666例，对照组患者651例；单个RCT最大样本量为124例，最小为51例；除1篇文献[22]外，其余文献均提及了患者的年龄特征，年龄为18～72岁；10篇文献[13-17，20-21，23，25-28，30]报告了患者的病程情况，为1个月至16年；NAFLD的诊断标准均采用中华医学会肝脏病学分会所制定的《非酒精性脂肪肝诊疗指南》标准，见表1。所纳入RCT的干预措施的疗程为1个月至48周，其中，对照组主要采用常规药物治疗，并辅以常规控制(合理饮食、适度运动锻炼及保持良好心情等非药物干预方式)；观察组均采用含“茵陈-大黄”药对的复方或中成药；结局指标包括总有效率、肝功能[血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷酰转肽酶(GGT)]和血脂水平[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]，见表2。

观察组的干预措施主要为包含“茵陈-大黄”药对的复方或中成药，所包含的复方汤剂及治法主要有茵陈蒿汤及其加减、泄浊解毒汤、祛湿活血中药方、玉凤汤、清肝消脂汤、利湿活血通络汤、茵陈蒿汤合越鞠丸加减及疏肝健脾清热利湿法；所包含的中成药主要有金丹王合剂、强肝消脂胶囊、芪茵颗粒、消脂健脾合剂；其中，茵陈的剂量多集中于12～30 g，大黄的剂量多集中于5～12 g，茵陈与大黄组方的剂量比约为1∶1～3∶1，见表3。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

15篇文献[13-30]均提及了随机分配组别，其中5篇[17，20-21，24，25-28]明确说明了分配序列的产生方法，均采用随机数字表法，但所有文献均未提到分配隐藏的相关信息；2篇文献[18，23]报告了采用双盲法及对结局评价实施盲法，并描述了具体实施方法；2篇文献[29-30]未按照研究方法对观测指标进行充分报道并存在一定的潜在性选择报道；此外，所有文献均可能存在一定的其他偏倚，见图2。

表1纳入文献的基本特征
Tab1Basiccharacteristicsofincludedliterature

文献病例数(男性/女性)年龄(平均值)/岁病程(平均值)诊断标准赵嘉晶等(2018年)[13]观察组:50(37/13)观察组:25～58(47.2)观察组:3～16(12.3)个月2010版对照组:50(39/11)对照组:27～60(48.2)对照组:2～17(13.0)个月刘丹等(2017年)[14]观察组∶对照组=40∶40(42/38)21～63(41.1)1～9(4.5)年2010版刘洪敏(2016年)[15]观察组:40(22/18)18～65(48.1)32.8个月2010版对照组:40(21/19)18～65(47.3)33.1个月刘旭东等(2013年)[16]观察组:40(28/12)29～622个月至17年2006版对照组:40(29/11)30～631个月至15年陈兴等(2012年)[17]观察组:62(37/25)28～651.3年2006版对照组:62(42/20)郑羽(2011年)[18]观察组:26(18/8)18～70未提及2006版对照组:25(17/8)张博(2011年)[19]观察组:30(18/12)18～70未提及2006版对照组:30(17/13)谢军(2011年)[20]观察组:28(16/14)∗42.83.7年2006版对照组:29(18/12)∗42.63.8年赵智宏(2010年)[21]观察组:56(24/32)24～72(52.9)2～24(9)个月2006版对照组:56(22/34)26～71(52.5)3～18(6)个月马建等(2010年)[22]观察组:40未提及未提及2006版对照组:40林立等(2010年)[23]观察组:40(22/18)42.416.2个月2006版对照组:35(19/16)43.317.1个月周兵等(2009年)[24]观察组:60(42/18)45.8未提及2006版对照组:60(39/21)44.2马健等(2009年)[25-28]观察组:38(24/14)18～61(47.1)4～240(49.8)个月2006版对照组:39(26/13)24～65(46.4)8～180(49.7)个月黄志平等(2008年)[29]观察组:60(58/2)29～53(35.4)未提及2002版对照组:57(57/0)24～63(36.3)黄志平等(2004年)[30]观察组:56(50/6)29～61(38.8)1～15年2002版对照组:48(45/3)28～60(39.1)2～16年

注：“*”表示病例数有脱落；诊断标准为由中华医学会肝脏病学分会所制定的2002版、2006版及2010版《非酒精性脂肪肝诊疗指南》

Note：“*” means cases of loss; diagnostic criteria are Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-alcoholic Fatty Liver(2002, 2006 and 2010 Edition) issued by the liver branch of Chinese Medical Association

表2纳入文献的干预措施
Tab2Interventionsofincludedliterature

文献干预措施观察组对照组疗程结局指标赵嘉晶等(2018年)[13]茵陈蒿汤加减+复方甘草酸苷+常规控制复方甘草酸苷+常规控制24周总有效率、ALT、AST、TG、HDL-C及LDL-C刘丹等(2017年)[14]茵陈蒿汤常规运动2个月总有效率、ALT、AST、GGT、TC、TG及LDL-C刘洪敏(2016年)[15]泄浊解毒汤+常规控制阿托伐他汀钙+常规控制8周总有效率、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C及LDL-C刘旭东等(2013年)[16]祛湿活血中药方+常规控制常规控制3个月ALT、AST、TC及TG陈兴等(2012年)[17]金丹王合剂+常规控制熊去氧胆酸+常规控制24周总有效率、ALT、AST、TC及TG郑羽(2011年)[18]强肝消脂胶囊+常规控制安慰剂+常规控制24周ALT、AST、GGT、TC、TG及LDL-C张博(2011年)[19]强肝消脂胶囊+常规控制安慰剂+常规控制6个月总有效率、ALT、AST、GGT、TC、TG及LDL-C谢军(2011年)[20]玉凤汤+常规控制熊去氧胆酸+二甲双胍+常规控制2个月总有效率、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C及LDL-C赵智宏(2010年)[21]芪茵颗粒+常规控制多烯磷脂酰胆碱+常规控制2个月总有效率、ALT、AST、GGT及TG马建等(2010年)[22]清肝消脂汤+还原型谷胱甘肽+常规控制还原型谷胱甘肽+常规控制3个月总有效率、ALT、AST、GGT、TC及TG林立等(2010年)[23]消脂健脾合剂+常规控制多烯磷脂酰胆碱+常规控制2个月总有效率、ALT、AST、TC及TG周兵等(2009年)[24]利湿活血通络汤+常规控制硫普罗宁+常规控制1个月总有效率、ALT、AST、TC及TG马健等(2009年)[25-28]疏肝健脾清热利湿法+常规控制复方蛋氨酸胆碱+常规控制8周ALT、AST、GGT、TC及TG黄志平等(2008年)[29]茵陈蒿汤合越鞠丸加减+常规控制五酯胶囊+常规控制60～90 d总有效率、ALT、AST、TC、TG、HDL-C及LDL-C黄志平等(2004年)[30]茵陈蒿汤合越鞠丸加减复方蛋氨酸胆碱60～90 d总有效率、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C及LDL-C

表3纳入文献中含“茵陈-大黄”药对的复方或中成药组成情况
Tab3CompositionofthecompoundortraditionalChinesemedicinein“yinchen-dahuang”drugcompatibilityofincludedliterature

文献复方或中成药名称方药组成赵嘉晶等(2018年)[13]茵陈蒿汤加减茵陈12 g,大黄9 g,栀子9 g,丹参9 g,重盆草9 g,黄连3 g,甘草3 g刘丹等(2017年)[14]茵陈蒿汤茵陈30 g,大黄12 g,栀子10 g刘洪敏(2016年)[15]泄浊解毒汤茯苓20 g,柴胡12 g,生山楂12 g,虎杖12 g,泽泻12 g,茵陈20 g,佩兰15 g,酒大黄9 g,瓜蒌12 g,猪苓12 g,蒲公英15 g,青皮12 g,陈皮12 g,丹参20 g刘旭东等(2013年)[16]祛湿活血中药方虎杖15 g,绞股蓝各15 g,茵陈9 g,酒大黄6 g,柴胡6 g,荷叶6 g,丹参6 g陈兴等(2012年)[17]金丹王合剂金钱草、海金砂、车前子、丹参、王不留行、郁金、茵陈、蒲公英、金银花、厚朴、黄芩、山药、麦芽、稻芽及大黄郑羽(2011年)[18]强肝消脂胶囊山楂、泽泻、茵陈、黄芪、葛根、丹参、虎杖、决明子、大黄及柴胡张博(2011年)[19]谢军(2011年)[20]玉凤汤太子参15 g,白术10 g,生地10 g,麦冬10 g,柴胡10 g,茵陈15 g,栀子6 g,牡丹皮10 g,连翘30 g,大黄5 g,赤芍15 g,王不留行10 g,牡蛎20 g,桃仁10 g,甘草5 g赵智宏(2010年)[21]芪茵颗粒黄芪、茵陈、山楂、补骨脂、泽泻、决明子、大黄、三七及苦丁茶马建等(2010年)[22]清肝消脂汤柴胡20 g,郁金15 g,虎杖20 g,茵陈15 g,大黄10 g,山楂20 g,泽泻15 g,茯苓15 g,决明子10 g,半夏15 g,陈皮15 g,黄芪20 g,丹参15 g林立等(2010年)[23]消脂健脾合剂三七、赤芍、大黄、虎杖、茵陈、茯苓、山药及柴胡等周兵等(2009年)[24]利湿活血通络汤茵陈15 g,泽泻10 g,大黄5 g,鳖甲10 g,丹参10 g,山楂10 g,丝瓜络10 g马健等(2009年)[25-28]疏肝健脾清热利湿法柴胡、黄芪、丹参、三七、茵陈、大黄、虎杖、泽泻、补骨脂、葛根、山楂、决明子及苦丁茶黄志平等(2008年)[29]茵陈蒿汤合越鞠丸加减茵陈30 g,大黄10 g,栀子10 g,(苍术10 g),香附10 g,神曲10 g,川芎10 g黄志平等(2004年)[30]

图2 纳入文献的方法学质量评价Fig 2 Methodological quality evaluation of included literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率：12篇文献[13-15，17，19-24,，29-30]报告了总有效率，各项研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=77%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的总有效率明

显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.24，95%CI=1.11～1.40，P=0.000 2)，见图3。

2.4.2 肝功能：15篇文献[13-30]报告了治后血清ALT、AST水平，9篇文献[14-15，18-22，25-28，30]报告了治疗后GGT水平，统计血清ALT、AST及GGT水平数据时发现，各项研究间存在明显的异质性(P<0.000 01，I2分别为95%、97%及91%)，采用随机效应模型分别进行Meta分析。结果显示，治疗后，观察组患者血清ALT(RR=-9.87，95%CI=-13.48～-6.26，P<0.000 1)、AST(RR=-7.55，95%CI=-11.11～-3.96，P<0.000 1)及GGT(RR=-12.32，95%CI=-18.64～-6.00，P=0.000 1)水平明显低于对照组，差异均有统计学意义，见图4。

图3 两组患者总有效率比较的Meta分析森林图Fig 3 Meta-analysis forest plot of comparison of total clinical effective rate between two groups

2.4.3 血脂水平：(1)分别有13篇[14-20，22-30]、15篇[13-30]文献报告了治疗后血清TC、TG水平，统计血清TC、TG水平数据时发现，各项研究间存在明显异质性(P<0.000 01，I2分别为95%、98%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗后，观察组患者血清TC(RR=-0.53，95%CI=-0.89～-0.18，P=0.003)、TG(RR=-0.78，95%CI=-1.27～-0.29，P=0.002)水平明显低于对照组，差异均有统计学意义，见图5。(2)分别有6篇[13，15，20，22，29-30]、8篇[13-15，18-20，29-30]文献报告了治疗后血清HDL-C、LDL-C水平，统计血清HDL-C、LDL-C水平数据时发现，各项研究间存在异质性(P<0.000 01，I2=86%；P=0.006，I2=64%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗后，两组患者HDL-C水平的差异物统计学意义(RR=0.08，95%CI=-0.07～0.23，P=0.30)；观察组患者LDL-C水平明显低于对照组，差异有统计学意义(RR=-0.40，95%CI=-0.59～-0.20，P<0.000 1)，见图6。

2.5 不良反应

6篇文献[14-15，18-19，24-28]报告了不良反应，其中，1篇[14]提及观察组1例患者主要的不良反应表现为腹泻，未影响治疗过程与正常生活；1篇[15]提及治疗过程中，对照组2例患者存在血清ALT水平升高的情况；其余4篇[18-19，24-28]均明确报告治疗过程中无明显不良反应发生。由上可知，“茵陈-大黄”药对在治疗NAFLD方面具有较高的安全性。

2.6 发表偏倚分析

本研究纳入的RCT数量较少，难以对数据的发表偏倚情况进行充分的评估。针对总有效率绘制倒漏斗图，结果显示，存在一定的发表偏倚趋势，见图7。

3 讨论

茵陈与大黄用于治疗肝病的历史悠久。早在《神农本草经》中便有茵陈“主风湿寒热邪气，热结黄疸”的记载；《名医别录》云，茵陈“通身发黄，小便不利”；《本草再新》言，茵陈“泻火平肝，化痰止咳，发汗，利湿消肿”，后世将茵陈誉为“治黄疸要药”。

A.ALT；B.AST；C.GGT图4 两组患者肝功能指标水平比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis forest plot of comparison of liver function indicators between two groups

《神农本草经》中载大黄“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚”；《本草纲目》载大黄“下痢赤白，里急腹痛黄疸”。尽管最早茵陈与大黄的配伍应用出现于《伤寒杂病论》，用于湿热黄疸，以祛血中之湿邪瘀热而退黄，但是目前2药配伍在治疗肝病方面的应用得到了极大拓展。研究结果显示，茵陈对于肝损伤、胆汁淤积及NAFLD等具有广泛的药理活性，可保护肝细胞膜，防止肝细胞凋亡并改善肝脏微循环，抑制葡萄糖酸酸酶活性，增强肝脏解毒功能，扩张胆管而加快胆汁分泌。其中，茵陈的主要成分6，7-二甲氧基香豆素可显著改善肝细胞坏死及脂肪样变性，降低血清ALT水平，减少肝组织中总胆固醇、TG及丙二醛含量[31-33]。大黄有显著的改善小鼠急性肝损伤及胆汁淤积作用，可通过抑制肝细胞的凋亡，降低炎症反应，促进肝实质细胞的血流供应与再生[34-35]。

A.HDL-C；B.LDL-C图6 两组患者血清HDL-C、LDL-C水平比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of HDL-C and LDL-C levels between two groups

图7 总有效率的倒漏斗图Fig 7 Inverted funnel plot of total effective rate

此外，大黄还能通过降低肝星状细胞的活化与增殖，改善肝组织的纤维化程度[36]。分析本研究中所纳入的复方与中成药的特点可知，茵陈与大黄在相关中成药或复方中均以药对的形式出现，茵陈应用的剂量多集中于12～30 g，大黄则多集中于5～12 g，且应用剂量偏大，如经典复方茵陈蒿汤及其加减中茵陈可达30 g，而大黄则高达12 g，充分体现出2药配伍在方中的重要性。剂量比例方面，茵陈与大黄的剂量配比均集中于1∶1～3∶1，充分体现出配伍的精妙：茵陈利湿退黄，素有“治黄疸之第一要药”之称，表有湿者，可以微发其汗，里有湿者，能够利尿祛湿，因此，茵陈针对阳黄、阴黄、表湿及里湿皆可用，故为主导；大黄味苦、性寒，泻热逐瘀、通利大便；2药合用，利湿与泻热功效相辅相成，使二便通利，前后分消，给予湿热邪气出路，湿热得行，瘀热得下，黄疸则自行消退。

目前，关于茵陈与大黄的临床与药理研究较多，也有相关的循证药学研究为茵陈与大黄的相关复方用于治疗肝脏疾病方面提供了高证据级别的支撑，然而将“茵陈-大黄”作为整体的配伍方式，研究其治疗NAFLD的有效性与安全性的系统评价在国内外鲜见。本研究结果显示，相较于常规治疗，以“茵陈-大黄”药对组成的复方或中成药可显著提升治疗的总有效率，降低血清ALT、AST、GGT、TC、TG及LDL-C水平，而对HDL-C水平无显著影响，且无明显的不良反应。提示“茵陈-大黄”药对可能对NAFLD具有明显的改善作用，其安全性高。回顾所纳入RCT的基线资料特征可知，用药疗程为1个月至48周，且无长期随访数据，故对于“茵陈-大黄”药对治疗NAFLD的远期结局特征尚不明确，建议今后的RCT重视长期结果指标的收集。

本研究主要存在2个方面的局限性。首先，本研究纳入的RCT在研究设计、方法学和结果报告等方面均具有一定的偏倚，所提供的细节内容如随机化方法、分配隐藏及盲法等相关信息不足，故在一定程度上对所得结果的证据力度产生了一定的影响。其次，各项RCT所使用的复方与中成药在组成、成分、用量及用法等方面存在一定的差异，因此，RCT之间的可比性也存在一定区别，无法进一步分析“茵陈-大黄”药对的剂量-疗效特征，难以为药对比例、剂量的应用提供最直接的临床指导。建议今后的相关临床试验涉及，可采用大样本、多中心、随机和双盲等高质量方法进行[37]，并结合茵陈与大黄的剂量配比特征，获取“茵陈-大黄”药对治疗NAFLD的高水平证据，以进一步为临床实践提供指导。

综上所述，现有证据结果提示，以“茵陈-大黄”药对组成的复方或中成药治疗NAFLD的疗效优于常规治疗方式，然而，由于研究文献具有一定的偏倚风险，建议进一步采用大样本、多中心、随机和双盲等高质量的RCT对结果进行确证，为“茵陈-大黄”药对在临床上的安全、有效应用提供指导。